Otizm ve DEHB'de yürütücü işlevler: ortak zorluk

İki kişi de aynı cümleyi kuruyor: "Yapmam gerektiğini biliyorum, oturup yapamıyorum."

Biri DEHB tanılı, diğeri otizm tanılı. Cümle aynı, altındaki mekanizma aynı değil ve bu fark, hangi çözümün işe yarayacağını doğrudan belirliyor.

Bende otizm tanısı yok, kendime koyacak da değilim. Yürütücü işlevler tarafını kendi DEHB tanım üzerinden biliyorum; otizm tarafını okuduklarımdan aktarıyorum. İkisini karıştırmamaya özen gösteriyorum, çünkü bu başlıkta karıştırmak doğrudan yanlış yönteme götürüyor.

Yürütücü işlevler tam olarak ne

Kısa bir tazeleme: yürütücü işlevler, bir amacı tutup ona doğru davranmayı sağlayan zihinsel işler kümesi. Tek bir yetenek değil, bir grup iş.

İçinde şunlar var: bir işi başlatmak, çalışma belleğinde bilgi tutmak, dikkati yönlendirmek, uygunsuz tepkiyi ketlemek, planlamak ve sıraya koymak, bir kuraldan diğerine geçmek, ilerlemeyi izlemek, duyguyu düzenlemek.

Bu başlıkların ayrıntısını yürütücü işlevler nedir yazısında yazdım. Buradaki soru daha dar: iki tabloda hangi alt başlıklar zorlanıyor?

DEHB tarafında öne çıkan

DEHB'de en çok konuşulan alt başlık tepki ketlemesi. Yani uygunsuz tepkiyi durdurmak.

Gündelik hali şöyle görünüyor: söz kesmek, aklına gelen şeyi söylemek, sıra beklememek, alışverişte planda olmayan şeyi almak, cevabı yazıp göndermek ve sonra pişman olmak.

İkinci başlık başlatma. İşin ne olduğunu biliyorsun, önemini biliyorsun, süresini biliyorsun ve başlayamıyorsun. Buna görev felci diyoruz ve DEHB'de en çok yanlış anlaşılan şey bu, çünkü dışarıdan tembellik gibi görünüyor.

Üçüncü başlık zaman. Zaman körlüğü planlamayı içeriden çürütüyor: süre tahmini şaşıyor, gelecekteki iş şimdi hissedilmiyor.

Dördüncüsü çalışma belleği. Odaya girip niye girdiğini unutmak, cümlenin ortasında ne diyeceğini kaybetmek. Çalışma belleği ve unutkanlık yazısı bu kısmı anlatıyor.

Beşincisi izleme. Bir işi yaparken ne kadar ilerlediğini takip etmek, hata yaptığını fark etmek ve yolu düzeltmek. Bu zorlandığında iş bitiyor ama gözden geçirilmiyor, ya da tam tersi: iş bitmiyor çünkü gözden geçirme hiç durmuyor. İkisi de aynı mekanizmanın iki ucu.

Otizm tarafında öne çıkan

Demetriou ve arkadaşlarının (2018) meta analizi, otizmde yürütücü işlev alanında geniş bir zorlanma örüntüsü bildiriyor. Yani tek bir alt başlıkta değil, birçoğunda.

İki başlık özellikle öne çıkıyor:

Bilişsel esneklik. Bir kuraldan diğerine, bir işten diğerine, bir bakış açısından diğerine geçmek. Bu, otizm tarafında sık anlatılan "bir kere başladığımda bırakamıyorum" halinin bir açıklaması.

Planlama. Çok adımlı bir işi baştan kurgulamak, adımları sıraya koymak ve ara hedefleri yönetmek.

Craig ve arkadaşlarının (2016) derlemesi bu ayrımı daha net çiziyor: birlikteliğin bulunduğu grup, esneklik ve planlama tarafında otizm grubuna, tepki ketlemesi tarafında ise DEHB grubuna benziyor. Yani iki örüntü birbirini iptal etmiyor, üst üste biniyor.

Aynı davranış, farklı sebep

Bu bölüm pratikte en çok işe yarayan kısım.

Bir işe başlayamamak. DEHB'de genellikle mesele uyarılma ve ödül: iş ilgi çekici değilse motor çalışmıyor. Otizm tarafında ise sık anlatılan şey belirsizlik: işin tam olarak ne olduğu, nasıl biteceği, neye benzeyeceği belli değilse başlanamıyor. İlk durumda çözüm uyaran eklemek, ikinci durumda çözüm belirsizliği kaldırmak. Aynı işe iki farklı müdahale.

Bir işi bırakamamak. DEHB'de bu hiperodak olarak geçiyor ve ilgiye bağlı, seçilemiyor. Otizm tarafında ise daha çok geçiş maliyetiyle ilişkilendiriliyor: bırakmak, bulunduğun kanaldan çıkmak demek. Farkı özel ilgi alanı ile hiperodak yazısında ayrıntılandırdım.

Plan değişince çökme. DEHB'de sorun genellikle geçişte: eski işin kalıntısı zihinde duruyor ve yeni işe geçilemiyor. Otizm tarafında sorun hazırlıkta: yapılmış zihinsel hazırlığın çökmesi ve yeniden kurulması gerekiyor. Geçiş güçlüğü yazısı bu mekanizmayı ayrı ayrı ele alıyor.

Karar verememek. DEHB'de bu çoğu zaman seçeneklerin eşit ağırlıkta görünmesinden ve sonucun şimdi hissedilmemesinden çıkıyor. Otizm tarafında ise bilginin tam olmaması ve sonucun öngörülememesi öne çıkıyor.

"Biliyorum ama yapamıyorum" nereden geliyor

Bu cümle iki tabloda da en sık kurulan cümle ve yanlış anlaşılan kısım da burada.

Yürütücü işlev sorunları bilgi sorunu değil, uygulama sorunu. Ne yapılacağını bilmek ile o bilgiyi davranışa çevirmek arasında ayrı bir mekanizma var ve zorlanan yer orası. Bu yüzden daha çok bilgi vermek, daha çok tavsiye vermek ve daha çok anlatmak işe yaramıyor.

Bunun en görünür sonucu şu: dışarıdan bakan biri bilgiyi görüyor ve eksik olanın niyet olduğunu varsayıyor. "Yapmak isteseydi yapardı" cümlesi buradan çıkıyor. Oysa niyet zaten var; niyet ile davranış arasındaki köprü zorlanıyor.

Pratik sonucu şu: işe yarayan müdahaleler ikna edici değil, yapısal oluyor. Bir işi yapılabilir hale getiren şey genellikle motivasyon konuşması değil, işin parçalanması, bir dış hatırlatıcı, yanında bir kişi ya da başlamayı kolaylaştıran bir düzenek. Bu farkı görünür yer sistemi ve iki dakika kuralı gibi yöntemlerde somutlaştırdım.

Testler tanı koymuyor

Bu uyarıyı ayrı bir başlık yaptım, çünkü çok sık atlanıyor.

Demetriou ve arkadaşları (2018), gruplar arasında anlamlı farklar bulunmasına rağmen bu testlerin klinik ayırt ediciliğinin sınırlı olduğunu vurguluyor. Yani otizm tanılı grup ile karşılaştırma grubunun puanları birbirinin içine geçiyor. Bir kişinin testte iyi çıkması tanıyı dışlamıyor, kötü çıkması tanı koymuyor.

Aynı şey DEHB için de geçerli. Nöropsikolojik test tabloyu ayrıntılandırıyor, tanıyı koymuyor. Tanı klinik görüşme, gelişimsel öykü ve işlevsellikle konuluyor. Süreci yetişkin DEHB tanısı nasıl konur ve yetişkinlikte otizm tanısı nasıl konur yazılarında anlattım.

Test odasında yaptığın şeyle pazartesi sabahı yapman gereken şey aynı iş değil. Odada sessizlik, tek görev ve karşında seni izleyen biri var. Pazartesi sabahı hiçbiri yok.

Neden laboratuvarda iyi, hayatta kötü

Bu çelişki iki tabloda da bildiriliyor ve sebebi anlaşılabilir.

Test ortamı, yürütücü işlevlerin en zorlandığı koşulları ortadan kaldırıyor: ne yapılacağı söyleniyor, tek bir iş veriliyor, süre belli, ortam sessiz, dışarıdan bir izleyici var. Gerçek hayatta işin ne olduğunu sen tanımlıyorsun, on iş aynı anda duruyor, süre belirsiz, ortam gürültülü ve kimse izlemiyor.

Bu yüzden değerlendirmede kendi bildirimin ve yakınının bildirimi, test sonucundan daha çok bilgi taşıyabiliyor.

Bunun bir de günlük hayattaki karşılığı var: aynı kişi kriz anında olağanüstü iyi, sakin bir salı sabahı ise tamamen işlevsiz olabiliyor. Dışarıdan bakan biri bunu isteksizlik sanıyor, çünkü becerinin var olduğunu bir kez görmüş oluyor. Oysa görülen şey beceri değil, o an devreye giren dış baskıydı. Buna kriz performansı deniyor ve iki tabloda da tanıdık bir örüntü.

Destek tarafı: hangi müdahale nereye

Mekanizma farkı, çözüm farkına çeviriliyor. Somutlaştırayım.

Belirsizlik kaynaklıysa: işi yazılı hale getir, adımları tek tek yaz, bitiş ölçütünü tanımla ("bu iş ne olduğunda bitmiş sayılacak"), örnek göster, ne kadar süreceğini söyle. Bunlar otizm tarafında sık önerilen düzenlemeler ve DEHB'de de zarar vermiyor.

Uyarılma kaynaklıysa: işi küçült, dışarıdan bir sayaç koy, yanına birini al, ödülü öne çek. Eşlikçi çalışma bu grubun en işe yarayan yöntemlerinden.

Geçiş kaynaklıysa: geçişlere süre ayır, ara ritüel kur, bir sonraki işi önceden görünür kıl. Geçiş anını boş bırakmamak iki tarafta da işe yarıyor.

Ketleme kaynaklıysa: araya mesafe koy. Gönder tuşuna basmadan önce bekleme kuralı, alışveriş listesi dışına çıkmama kuralı, tartışmada bir tur bekleme.

Antshel ve Russo (2019), birlikteliğin bulunduğu kişilerde tek bir yaklaşımın yetmediğini ve iki yönün de gözetilmesi gerektiğini anlatıyor. Bu, neden tek bir yöntem şablonunun işe yaramadığını açıklıyor.

Sistem kurarken

İki tarafı birden gözeten bir sistem kurmak istiyorsan, benim işe yaradığını gördüğüm kural şu: belirsizliği düşür, uyaranı ayarlanabilir bırak.

Yani işin ne olduğu, ne zaman biteceği ve nasıl görüneceği sabit ve yazılı olsun. Nerede, hangi müzikle, hangi sırayla yapacağın serbest kalsın. Bu, öngörülebilirliğe ihtiyaç duyan tarafı da yeniliğe ihtiyaç duyan tarafı da aynı anda idare eden ender çözümlerden biri.

Ben bunu tez yazarken öğrendim. Bölüm başlıklarını ve her bölümün ne zaman bitmiş sayılacağını sabitledim; hangi bölümü hangi gün yazacağımı serbest bıraktım. Daha önce denediğim katı takvimler on gün dayanıyordu, bu düzen sonuna kadar gitti.

Bir uyarı ekleyeyim: bu yazıdaki ayrımlar hangi mekanizmanın devrede olduğunu tahmin etmene yardım ediyor, ama bir tanı vermiyor. Yürütücü işlevlerde zorlanmak çok yaygın bir şey ve uyku borcundan depresyona, kaygıdan uzun süreli strese kadar birçok sebebi olabiliyor. Tekrar eden ve hayatını gerçekten kısıtlayan bir örüntü varsa, değerlendirme uzmanın işi.

İkisinin bir arada olduğu tabloyu AuDHD yazısında, iki başlığın genel farklarını DEHB ile otizm aynı şey mi yazısında ele aldım.