DEHB ilacını değiştirmek: neden ve nasıl yapılır?

DEHB ilacına başlamak bir süreç, onu değiştirmek ayrı bir süreç. İlk ilacın tam oturmaması, etkinin günün yanlış saatinde bitmesi ya da eczanede kutunun bulunamaması, birçok kişiyi tedavinin bir noktasında bu konuşmaya getiriyor.

Bu yazı o konuşmanın neye dayandığını anlatıyor: hekimler neden ilaç değiştiriyor, aynı etken madde olsa bile doz neden birebir taşınmıyor, ilk haftalarda neye bakmak gerekiyor ve reçete ile rapor tarafında ne değişiyor. Ne zaman, neye ve hangi dozla geçileceği hekimin kararı; burada o karar verilmiyor.

Hekimler neden ilaç değiştiriyor

En sık karşılaşılan nedenler birkaç başlıkta toplanıyor.

Etki süresi güne uymuyor. İlaç öğleden önce bitiyor ve akşamüstü iş ya da ders hala sürüyor, ya da tam tersi, etki geceye uzanıp uykuyu bozuyor. Bu durumda aynı molekülün farklı bir salınım biçimi konuşulabiliyor. Formların gün içindeki eğrilerini metilfenidat formları karşılaştırması yazısında yan yana koydum.

Yan etkiler zorluyor. İştah kaybı, uykuya dalmada gecikme, baş ağrısı ya da akşamüstü belirgin bir huzursuzluk. Yan etkilerin genel çerçevesini DEHB ilacı yan etkileri yazısında anlattım.

Yeterli fayda görülmüyor. Doz ayarı yapılmış olmasına rağmen beklenen fark oluşmuyorsa, başka bir form ya da başka bir ilaç grubu gündeme gelebiliyor. NICE kılavuzu (NG87), yetişkinlerde metilfenidatla yeterli yanıt alınamadığında başka bir ilaca geçilmesini ilaç sıralamasının bir parçası olarak tarif ediyor. Bu konuyu DEHB ilacı işe yaramıyor yazısında açtım.

İlaç bulunamıyor. Metilfenidat ürünlerinde dönem dönem tedarik sorunu yaşanıyor. Kullandığın ürün eczanede yoksa, hekim geçici ya da kalıcı bir değişiklik düşünebiliyor. Böyle bir durumda atılacak adımları DEHB ilacı bulunamıyor yazısında sıraladım.

Günlük hayat değişti. Vardiyalı işe geçmek, okul saatlerinin değişmesi ya da yutma güçlüğü gibi pratik sebepler de formu değiştirmeye yetebiliyor.

Dört farklı değişiklik türü

“İlacı değiştirdik” cümlesi birbirinden çok farklı dört durumu anlatabiliyor:

1. Aynı formun başka bir markası. Etken madde ve salınım biçimi benzer, kutu farklı.
2. Aynı molekülün başka bir formu. Örneğin hemen salınımlı bir tabletten uzun etkili bir kapsüle ya da bir uzun etkili formdan diğerine.
3. Başka bir uyarıcı ilaç. Metilfenidat dışında bir uyarıcıya geçmek.
4. Uyarıcı olmayan bir ilaç. Örneğin atomoksetin gibi, etki mekanizması ve takvimi tamamen farklı bir ilaç grubuna geçmek.

İlk ikisinde molekül aynı kalıyor ama günün şekli değişebiliyor. Son ikisinde ise beklentiyi baştan kurmak gerekiyor.

Doz neden birebir taşınmıyor

En çok karıştırılan nokta bu. Aynı etken madde, aynı miligram, aynı etki gibi görünüyor. Prospektüsler başka bir şey söylüyor.

Ürün bilgilerine bakınca her ürünün geçiş için kendi kuralı olduğu görülüyor. Medikinet Retard'ın Türkiye'deki kısa ürün bilgisi, hemen salınımlı metilfenidattan miligram bazında eşit günlük doza geçişi tarif ediyor. Concerta'nın ürün bilgisinde ise hemen salınımlı metilfenidattan geçiş için ayrı bir dönüşüm tablosu var ve bu tablodaki karşılıklar miligram miligram eşit değil. Ritalin LA'nın ABD prospektüsü daha da farklı bir yol öneriyor: başka metilfenidat ürünlerinden geçerken önceki tedavinin kesilmesini ve dozun Ritalin LA ile yeniden ayarlanmasını.

Karşılaştırmalı çalışmalar da aynı yöne işaret ediyor. Coghill ve arkadaşlarının (2013) derlemesinde, uzun etkili metilfenidat ürünlerinin birbirine biyoeşdeğer olmadığı, toplam miktar benzer olsa bile bu miktarın güne farklı dağıldığı görülüyor.

Dönüşüm tabloları var, ama bunlar okurun kendi hesabını yapması için değil, hekimin klinik değerlendirmeyle birlikte kullanması için yazılmış.

Bu yüzden bu yazıda bilerek hiçbir doz karşılığı vermiyorum. Bir tablodaki sayıyı kendi kutuna uygulamak, tablonun dayandığı değerlendirmeyi atlamak demek.

Uyarıcı olmayan bir ilaca geçerken

Uyarıcı ilaçlar genellikle alındığı gün etki gösteriyor. Uyarıcı olmayan ilaçlarda etkinin yerleşmesi ise haftalar sürebiliyor. Bu farkı DEHB ilacı ne kadar sürede etki eder yazısında ayrıntılı anlattım.

Bu takvim farkı geçişin nasıl planlanacağını da etkiliyor. İki ilacın bir süre birlikte kullanılıp kullanılmayacağı, eskisinin nasıl bırakılacağı ve yenisinin dozunun nasıl artırılacağı hekimin planına bağlı. Bu dönemde “ilk hafta bir şey hissetmedim, demek ki işe yaramıyor” sonucuna varmak erken olabiliyor.

İlk haftalarda neyi izlemeli

Yeni bir ilaç ya da form denendiğinde, kontrol randevusunda “iyi gibi” demek yerine elinde birkaç somut satır olması değerlendirmeyi çok kolaylaştırıyor. Her gün aynı biçimde, kısa tutulan bir kayıt yeterli:

Ne	Neden işe yarıyor
İlacı kaçta aldın	Etkinin başlangıç ve bitişini bu saate göre okumak için
Etkiyi kaçta hissettin, kaçta söndü	Yeni formun gün içindeki eğrisini görmek için
Öğle ve akşam iştahın	İştah kaybı formdan forma farklı saatlere kayabiliyor
Uykuya dalış saatin	Etki kuyruğunun geceye uzanıp uzanmadığını görmek için
Akşamüstü ruh halin	Etki geçerken yaşanan sinirlilik ya da çöküşü yakalamak için
Fark ettiğin yan etkiler	Baş ağrısı, çarpıntı, mide şikayeti gibi

Akşamüstü ruh hali satırı özellikle önemli, çünkü etkinin geçişi formdan forma farklı saatlere denk geliyor. Bunu ilacın etkisi geçince yaşanan rebound yazısında ayrıca anlattım. Çarpıntı, göğüs ağrısı ya da belirgin ruh hali değişikliği gibi bir durum olursa kontrolü beklemeden hekimine haber ver.

Reçete ve rapor tarafı

Türkiye'de metilfenidat içeren ilaçlar kırmızı reçeteyle yazılıyor. Yeni bir ilaç ya da form için yeni bir reçete gerekiyor; elindeki reçete başka bir ürünün yerine geçmiyor.

SGK'nın ilacı karşılaması için gereken ilaç kullanım raporu da bu değişiklikten etkilenebiliyor. Raporun güncellenmesi gerekip gerekmediği, raporda neyin yazdığına ve Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerine bağlı. Değişikliği yapan hekime bunu aynı randevuda sormak, eczanede geri dönme ihtimalini azaltıyor. Raporun genel işleyişini DEHB ilaç raporu nasıl çıkar yazısında anlattım.

Neden kendi başına değiştirilmiyor

Kendi kararıyla ilaç değiştirmenin en sık görülen hali şöyle: kutu bitiyor, evde başka bir metilfenidat kutusu var, “içindeki aynı” deniyor ve o kullanılıyor. Ya da bir tanıdığın ilacı deneniyor.

Bu iki durumda da yukarıdaki bütün sorunlar bir arada ortaya çıkıyor. Salınım biçimi farklı olduğu için aynı miligram gün içinde başka bir eğri çiziyor; etki erken bitebiliyor, geceye uzanabiliyor ya da sabah beklenenden sert gelebiliyor. Üstüne, bir başkasına yazılmış kontrole tabi bir ilacı kullanmak yasal açıdan da sorunlu.

İlaç bitmek üzereyse ya da bulunamıyorsa, en hızlı yol hekimini aramak. Geçişi o planlarsa, hem doz hem reçete hem rapor aynı anda çözülüyor.

Bana kalan

İlaç değiştirmek çoğu zaman bir başarısızlık gibi algılanıyor: ilk ilaç olmadı, demek ki bir şeyler ters gitti. Ben bunu öyle görmüyorum. DEHB tedavisinde ilk denemenin her zaman oturmaması tedavinin doğasının bir parçası.

Bu yazıyı hazırlarken beni en çok ikna eden şey, prospektüslerin bile geçiş konusunda birbirinden farklı konuşması oldu. Üreticiler kendi ürünleri için ayrı ayrı kural yazıyorsa, okurun “aynı molekül, aynı doz” diye düşünmesinin neden riskli olduğu da açık.

Senin işin hesabı yapmak değil, gözlemi yapmak. Hesabı hekim yapıyor; ama elinde iki haftalık düzgün bir kayıt varsa, o hesap çok daha sağlam bir zemine oturuyor.