DEHB ilacının etkisi geçince: rebound nedir?

Uyarıcı bir DEHB ilacı kullanan birçok kişi günün belli bir saatini tarif ederken benzer kelimeler kullanıyor: akşamüstü bir anda düğme kapanıyor, sabır bitiyor, en küçük ses bile batıyor. Bazıları buna çöküş diyor, literatürde rebound adıyla geçiyor.

Bu yazı o saati anlatıyor: araştırmalar rebound hakkında ne söylüyor, ilacın formuna göre nasıl değişiyor, hekimle neler konuşuluyor ve o pencerede gün nasıl daha az sarsıcı geçirilebilir. Doz ve form kararları hekimin; burada önerilen bir doz yok.

Rebound ne demek

Rebound, uyarıcı ilacın etkisi azalırken davranışta ya da ruh halinde görülen bozulma. Carlson ve Kelly (2003) bunu, ilacın etkisi geçerken ortaya çıkabilen davranışsal kötüleşme olarak tanımlıyor.

Burada iki farklı durumu ayırmak işe yarıyor. Birincisinde etki geçiyor ve belirtiler ilaçsız haline geri dönüyor: dağınıklık, unutkanlık, huzursuzluk geri geliyor. İkincisinde ise geçiş anı, ilaçsız günden bile daha zor hissediliyor: sinirlilik, ağlamaklılık, sabırsızlık ya da ağır bir yorgunluk. Literatürde rebound denince çoğunlukla bu ikincisi kastediliyor.

Gündelik dilde ikisi de “ilaç bitti, ben de bittim” diye anlatılıyor. Hekime anlatırken farkı belirtmek, hangi durumla uğraşıldığını anlamayı kolaylaştırıyor.

Araştırmalar ne söylüyor

Konuyla ilgili en çok atıf alan çalışmalardan biri Carlson ve Kelly'nin (2003) çalışması. Psikiyatri servisinde yatan ve çoğunlukla kısa etkili metilfenidat kullanan 149 çocukta, hemşirelerin akşam vardiyası gözlemleri gündüz gözlemleriyle karşılaştırılmış. Rebound, en az bir dozda çocukların yüzde 30'unda görülmüş. Tedaviyi bıraktıracak kadar ciddi olanı ise yüzde 8,7'de kalmış. Rebound yaşayan çocuklar klinik olarak yaşamayanlardan farklı bulunmamış.

Sarampote ve arkadaşları (2002) ise tek bir vaka yayımlamış: ruh hali belirtileri nedeniyle başka bir tanı alan yedi yaşında bir kız çocuğu, kapsamlı bir değerlendirmeden sonra yeniden DEHB tanısı almış ve belirtilerinin önemli bir kısmının rebounda bağlı olduğu düşünülmüş. Tek bir vaka genelleme için yetmiyor, ama akşamüstü yaşanan sinirliliğin başka bir tanı gibi okunmadan önce ilacın saatleriyle birlikte değerlendirilmesi gerektiğini hatırlatıyor.

Bu araştırmaların çoğu çocuklarda yapılmış ve bir kısmı küçük örneklemli. Yetişkinlerde rebound hakkında güçlü veri daha sınırlı. Yani yaşadığın şeyin adını koymak için bu çalışmalar faydalı, ama yetişkin bir okurun kendi deneyimini bu oranlarla birebir karşılaştırması doğru olmaz.

Prospektüsler ne diyor

Ürün bilgileri “rebound” kelimesini kullanmasa da aynı duruma değiniyor. Medikinet Retard'ın Türkiye'deki kısa ürün bilgisi, ilacın etkisi öğleden sonra ya da akşam sona erdiğinde davranış bozukluğunun görülebileceğini yazıyor. Aynı bölümde gün sonunda düşük dozda bir hemen salınımlı metilfenidatın bu soruna yardımcı olabileceği, ama bunun uykuya dalmayı bozabileceği için fayda ve zarar gözetilerek kullanılması gerektiği belirtiliyor.

Equasym XL'in ürün bilgisinde de benzer bir uyarı var: etki akşamüstü ya da akşam erken biterse belirtiler geri gelebiliyor. Aynı belgede, günde iki kez alınan hemen salınımlı metilfenidata kıyasla gün sonunda etkinin bir miktar azaldığı not ediliyor.

Prospektüsün dili teknik, ama söylediği tanıdık: etki biterken gün bitmemişse, o geçiş saati kendi başına bir sorun olabiliyor.

Forma göre nasıl değişiyor

Reboundun ne zaman ve kaç kez yaşandığı, büyük ölçüde ilacın salınım biçimine bağlı. Formların ayrıntılı karşılaştırmasını metilfenidat formları karşılaştırması yazısında yaptım. Kısaca:

Hemen salınımlı tabletlerde her doz kendi iniş anını getiriyor. Gün içinde iki ya da üç doz alınıyorsa, iki ya da üç kez etkinin azaldığı bir geçiş yaşanabiliyor. Carlson ve Kelly'nin çalışmasındaki çocukların çoğu bu tür kısa etkili ilaç kullanıyordu.

Uzun etkili formlarda iniş genellikle günde bir kez, akşamüstü ya da akşam oluyor. Dozun yarısını hemen veren formlarda sabah güçlü, öğleden sonra ise daha erken bir iniş görülebiliyor. Concerta gibi dozun büyük kısmını gün boyu kademeli veren formlarda iniş daha geç saatlere kayıyor. Coghill ve arkadaşlarının (2013) derlemesine göre Concerta, diğer uzun etkili formlara göre 8 ile 12. saatlerde daha yüksek kan düzeyi korumuş. Ama bu, inişin daha yumuşak yaşanacağının garantisi değil; yalnızca daha geç saate kaydığını gösteriyor.

Cox ve arkadaşlarının (2008) gençlerle yaptığı sürüş simülatörü çalışması da bu konuya küçük bir pencere açıyor. Sabah alınan uzun etkili metilfenidat, gece geç saatlerde plaseboya göre sürüş performansında anlamlı bir kötüleşmeyle ilişkilendirilmemiş. Uzun etkili amfetamin grubunda ise gece yarısı dikkatsizlik hataları daha sık görülmüş. Çalışma yalnızca 19 genç erkekle yapıldığı için bunu genel bir kural gibi okumamak gerekiyor.

Hekimle neler konuşuluyor

Rebound sık ve sert yaşanıyorsa, bu kontrol randevusunda açıkça söylenmesi gereken bir bulgu. Hekimlerin bu durumda değerlendirdiği başlıklar genellikle şunlar:

• Doz saati. Sabah dozunun saati kaydırıldığında inişin günün daha az zorlayıcı bir saatine denk gelip gelmediği.
• Form değişikliği. Salınım oranı farklı bir forma geçmek, inişin saatini ve hızını değiştirebiliyor. Geçiş sürecini DEHB ilacını değiştirmek yazısında anlattım.
• Gün sonuna eklenen küçük bir doz. Bazı ürün bilgilerinde tarif edilen bir seçenek. Uykuyu etkileyebildiği için olup olmayacağına, saatine ve miktarına yalnızca hekim karar veriyor.
• Dozun kendisi. Bazen inişin sertliği doz ayarıyla ilgili olabiliyor. Doz değişikliklerinin mantığını DEHB ilacı doz artışı ve tolerans yazısında anlattım.
• Akşam düzeni. İlaç dışı düzenlemeler, özellikle akşamları yoğun geçen biri için konuşmanın önemli bir parçası.

Hekime anlatırken saat vermek, “akşamları kötüyüm” demekten çok daha işe yarıyor. İki hafta boyunca ilacı kaçta aldığını ve inişi kaçta hissettiğini yazmak, örüntüyü ortaya çıkarıyor.

Çöküş penceresinde kendine bakım

Aşağıdakiler ilaçla ilgili değil, yalnızca o saatleri daha az sarsıcı geçirmek için düzen önerileri.

Yemeği o saate göre planla. Uyarıcı ilaçlar gün içinde iştahı bastırabiliyor ve etki geçerken açlık bir anda ortaya çıkabiliyor. Gün boyu az yemiş biri için akşamüstü sinirliliğin bir kısmı açlıktan da gelebiliyor. İnişin başladığı saate hazır, uğraştırmayan bir yiyecek ayırmak işe yarayabiliyor. İştahla ilgili ayrıntıları DEHB ilacı ve iştah kaybı yazısında anlattım.

O saate düşük talepli işler koy. Zor bir telefon görüşmesi, karmaşık bir karar ya da gergin bir konuşma için en kötü zaman bu pencere. Mümkünse bunları etkinin sürdüğü saatlere al, inişe ise çamaşır katlamak, kısa bir yürüyüş ya da sessiz bir dinlenme gibi az şey isteyen işler bırak.

Evdekilere haber ver. “Saat altı ile sekiz arası benim zor saatim” demek, o saatteki tepkilerin kişisel algılanmasını azaltıyor. Bu, kendini açıklamak zorunda kalmadan alan açmanın basit bir yolu.

Uykuyu koru. Akşamüstü yaşanan yorgunluğu kahveyle ya da geç saatte yapılan bir işle bastırmak, gecenin uykusunu bozabiliyor. Uykuyla ilgili ayrıntıları DEHB ilacı ve uykusuzluk yazısında topladım.

Kendini suçlama. İlacın etkisi geçerken sabrın azalması bir karakter kusuru değil, büyük ölçüde zamanlamayla ilgili bir durum. Bunu bilmek, o saatlerde kendine daha yumuşak davranmayı kolaylaştırıyor.

Bana kalan

Rebound hakkında okurken beni en çok etkileyen şey, aslında ne kadar sıradan bir deneyimi tarif ettiği oldu. İlacın etkisinin bir başlangıcı varsa bir bitişi de var ve o bitiş anı, günün geri kalanından bağımsız bir dikkat istiyor.

Bence en işe yarayan değişiklik bakış açısında: akşamüstü yaşanan sinirliliği “ben böyleyim” diye değil, “ilacın saati bu” diye okumak. Bu ayrım hem kendine karşı tutumunu hem de hekime anlatacaklarını değiştiriyor.

Saati not et, o pencereyi hafiflet, gerisini hekiminle konuş. Doz ve formla ilgili her karar onunla verilecek.