ADHD in Adults: What the Science Says

Guilford Press'ten çıktı. Yayınevinin kaydında ciltli baskı Ekim 2007 tarihli, kütüphane ve kitapçı kayıtlarında telif yılı çoğunlukla 2008. Karton kapaklı baskı Kasım 2010'da geldi. Yayınevi 489 sayfa diyor.

Doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım; özgün adıyla yazıyorum. On dört bölümün başlıklarını aşağıda kendim çevirdim.

Bir şeyi baştan söyleyeyim. Bu yazı kitabın içindekiler listesine, yayınevi sayfasına, yayımlanmış değerlendirmelere ve kitabın dayandığı çalışmalardan çıkan makalelere bakarak yazıldı. Dört yüz seksen dokuz sayfayı sayfa sayfa okuduğumu iddia etmiyorum. Bir bölümün içini yalnızca başlığından çıkardığım yerlerde bunu ayrıca söyleyeceğim.

Üç yazar, iki çalışma

Russell A. Barkley'yi sitede başka bir kitabından tanıyorsun: genel okur için yazdığı yetişkin kılavuzundan. Bu kitap ondan farklı bir türde. Kılavuz değil, kuram metni de değil. Bir veri raporu.

Kevin R. Murphy, Massachusetts Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde yetişkin DEHB kliniğini yöneten klinisyendi. Yayınevinin yazar notuna göre kitaptaki klinik yetişkin çalışmasının bütün klinik değerlendirmelerini o yaptı. Bugün Orta Massachusetts'te kendi yetişkin DEHB kliniğini işletiyor. Mariellen Fischer, Wisconsin Tıp Koleji'nde pediatrik nöropsikolog ve profesördü; Milwaukee'deki uzun dönem çalışmanın ortak araştırmacısı ve o merkezin sorumlu araştırmacısı.

Kitabın iki ayağı bu iki çalışma. Birincisi Milwaukee'de çocukken hiperaktif tanısı alanların yetişkinliğe kadar izlenmesi. Aynı kohortu anlatan makalelere göre çocuklar 1978 ile 1980 arasında değerlendirilmiş, en az on üç yıl izlenmiş ve karşılarına topluluktan seçilmiş bir karşılaştırma grubu konmuş: yaklaşık 150 hiperaktif çocuk, 70 kadar kontrol. İkincisi UMASS çalışması: yardım için başvuran, yeni tanı alan yetişkinlerden oluşan klinik bir örnek. Barkley ile Murphy'nin bu örneği kullanan 2010 tarihli bir makalesinde 146 DEHB'li yetişkin, 97 klinik kontrol ve 109 topluluk kontrolü geçiyor. Kitaptaki tam sayıları bölüm bölüm doğrulayamadım; bunlar eşlik eden makalelerin rakamları.

Çıkış fikri: ölçütler çocuklar için yazılmıştı

Yayınevinin tanıtımı itirazı açık yazıyor: mevcut tanı ölçütleri yetişkinlerin DEHB'yi nasıl yaşadığını doğru yansıtmıyor ve kitap, yürütücü işlev eksiklerini merkeze alan daha iyi ölçütlerin yolunu gösteriyor.

Bu cümlenin ağırlığı için o döneme bakmak lazım. DSM-IV'ün belirti listesi çocuklara bakılarak yazılmıştı ve yetişkine neredeyse olduğu gibi taşınmıştı. "Sınıfta yerinden kalkar" maddesi otuz yaşındaki biri için ne anlama geliyor? Planı kuramamak, önceliği koyamamak, teslim tarihini göremek gibi yetişkinin hayatını asıl bozan şeyler listede yoktu ya da dolaylıydı. Barkley'nin kuramı bunları zaten yürütücü işlev diye adlandırıyordu. Bu kitap, kuramı veriyle yoklama girişimi.

Zamanlaması da önemli. Journal of Nervous and Mental Disease'deki değerlendirme kitabı, DSM-V revizyonu sürerken çıktığı için zamanında buluyor. Canadian Journal of Psychiatry ise özellikle yetişkine özgü ölçütlerin tartışıldığı o süreçte izleyenler için okunması şart bir kitap diyor.

İçindekiler: önce tanı

Kitabın ilk yarısı tanıyla uğraşıyor.

1. Giriş. 2. Yetişkinlerde DEHB'nin Tarihi ve Yaygınlığı. 3. Yetişkinlerde Tanı Ölçütleri. Bu üçü zemin. İçeriğini başlıklarından çıkarıyorum: konunun nasıl yetişkine taşındığı, ne sıklıkla görüldüğü, mevcut ölçütlerin neler olduğu.

4. Yetişkinde DEHB'yi Tanımlamak: UMASS ve Milwaukee Çalışmalarında Tanı Koymak. İki örneğin nasıl kurulduğu, kimin DEHB'li sayıldığı. Çalışmanın güvenilirliği buraya bağlı. Hukuk okumuş biri olarak delil dosyasında önce tanığın kim olduğuna bakmaya alışığım; bu bölüm o bakışla okunacak bölüm.

5. DSM Belirtilerinin Yararı ve Başlangıç Yaşı Meselesi. Hangi DSM maddelerinin yetişkinde DEHB'liyi ayırt ettiği ve belirtilerin yedi yaşından önce başlamış olması şartının ne kadar savunulabildiği. Bu şart sonradan DSM-5'te on ikiye çıktı; kitap, o tartışmanın sürdüğü dönemin ürünü.

6. Temel Yaşam Alanlarında İşlev Kaybı. 7. Yetişkinlikte DEHB'nin Yeni Belirtilerini Belirlemek. Yedinci bölüm kitabın itirazının kalbi bence. Barkley ile Murphy'nin 2006 tarihli bir makalesinin, önerdikleri yürütücü işlev ölçütlerinin tanıda işe yaradığını gösterdiği, sonraki bir çalışmada anılıyor. Kessler ve arkadaşlarının 2010'da Archives of General Psychiatry'de yayımladığı çalışma da (yazarları arasında Barkley var) planlama, önceliklendirme, teslim tarihleri ve öz disiplin gibi yürütücü işlev maddelerinin yetişkin DEHB'yi en tutarlı ve en ayırt edici biçimde yordadığını buldu. Gündelik hayatta nasıl göründüğünü yetişkinlerde DEHB belirtileri yazısında anlattım.

Hayatın alanları

İkinci yarı tabloyu hayatın içine yayıyor.

8. Eşlik Eden Psikiyatrik Bozukluklar ve Psikolojik Uyumsuzluk. Bu bölümün ayrıntısını doğrulayamadım. Başlık, DEHB'li yetişkinde birlikte görülen tanılara ve genel ruhsal uyuma bakıldığını söylüyor.

9. Eğitim ve Meslek İşlevi. Milwaukee kohortunun 2006 tarihli makalesinde hiperaktif grup daha az yıl eğitim almış, notları daha düşük, işten çıkarılma ihtimali daha yüksek, iş performansı daha düşük bulunmuş. Çocukluk davranış bozukluğunun şiddeti de pek çok sonucu ayrıca yordamış. Yani her şey DEHB'ye yazılamıyor ve bunu not düşmek gerekiyor.

10. Madde Kullanımı ve Toplum Karşıtı Davranış. Aynı kohortun 2004 tarihli makalesine göre hiperaktif grup toplum karşıtı davranışlarda ve tutuklanmada kontrol grubunun önündeydi, ama gruplar yalnızca uyuşturucuyla ilgili boyutta ayrışıyordu. Sert madde kullanımının en güçlü yordayıcısı yaşam boyu davranış bozukluğuydu. Bu bölümü okuyan bir DEHB'li için önemli olan, bulgunun DEHB'li herkesi değil, davranış bozukluğu da olan alt kümeyi öne çıkarması.

11. Sağlık, Yaşam Tarzı, Para Yönetimi ve Araç Kullanma. Dört konuyu bir bölüme sığdırmış. Sürüş için aynı kohortla Fischer ve arkadaşlarının 2007'de yayımladığı makale var: ortalama yaşı 21 olan 147 hiperaktif genç ve 71 kontrol. Hiperaktif grupta ihtiyatsız sürüş cezası, ehliyetsiz kullanma, kazadan sonra kaçma ve ehliyetin askıya alınması ya da iptali daha sıktı. Sitedeki araç kullanma yazısı ve para yönetimi yazısı bu bölümün gündelik tarafı. Para bölümünün bulgularını doğrulayamadım; başlık dışında bir şey söylemeyeceğim.

12. Cinsellik, Flört ve Evlilik, Ebeveynlik ve Çocukların Psikolojik Uyumu. Bunun da içeriğini doğrulayamadım. Başlık, DEHB'nin ilişkilere ve sonraki kuşağa uzanan etkisine bakıldığını söylüyor. 2006 makalesinden akla gelen bir bulgu var: hiperaktif grupta cinsel yolla bulaşan hastalıktan tedavi görme daha sıktı.

Son iki bölüm

13. Nöropsikolojik İşlev. Bölümün içini doğrulayamadım. Aynı yazarların 2010 tarihli makalesi, yürütücü işlev test sonuçlarının mı yoksa kişinin kendi derecelendirmelerinin mi işteki sorunları daha iyi yordadığını soruyor. Kamradt ve arkadaşları 2014'te başka bir örneklemde zaman yönetimi, kendini tutma ve duygu düzenleme derecelendirmelerinin, görev performansının ötesinde ilişki, meslek ve gündelik yaşam sorunlarına ek katkı yaptığını buldu. Yani testte görünmeyip hayatta görünen güçlük fikri, bağımsız bir çalışmada da destek buldu.

14. Özet, Çıkarımlar ve Tedavi Anlamları. Kitap bir tedavi denemesi raporu değil. Bu bölümün işi, gözlenen sorunlardan hangi müdahalelerin akla geldiğini sıralamak olmalı; deneme sonucu vermek değil.

En güçlü yönleri

Birincisi ölçek. Çocukluğunda tanı alan bir grubu yetişkinliğe kadar karşılaştırma grubuyla izlemek yıllar süren, pahalı bir iş. Yayımlanmış değerlendirmeler bunun hakkını veriyor. Faraone kitabı "veritable tour de force" diye anıyor. Choice, teknik içeriğe rağmen anlatımın erişilebilir olduğunu söylüyor. Psychiatric Services'teki değerlendirme titiz ve kapsamlı buluyor.

İkincisi birden fazla bilgi kaynağı. Journal of Nervous and Mental Disease'teki değerlendirme farklı ölçümleri ve birden çok bilgi vereni öne çıkarıyor. DEHB'de kimin anlattığı önemli. Milwaukee kohortunun 2002 tarihli bir makalesinin ikincil özetine göre ebeveynlerin bildirdiği süreklilik oranı gençlerin kendi bildirdiğinden çok yüksek çıktı ve bozukluğun tanımını değiştirmek de sonucu değiştirdi. Tek kaynağa güvenen bir çalışma yanılırdı.

Üçüncüsü geniş alan. Eğitim, iş, sürüş, para, ilişki, ebeveynlik tek tabloda. Bu genişlik DEHB'nin bir belirti listesi değil, hayatın içinde bir yük olduğunu gösteriyor.

Zayıf yanlar ve itirazlar

Önce kanıt düzeyi. Kitabın gücü gözlemsel çalışmalar. Gözlemsel bir kohort DEHB'nin hangi sonuçlarla birlikte gittiğini gösterir; bir müdahalenin işe yaradığını göstermez. Tedavi çıkarımları bölümü bu yüzden kanıtın sonucu değil, bir akıl yürütme olarak okunmalı. Ayrıca davranış bozukluğu gibi karıştırıcı etkenler sonuçları büyük ölçüde belirliyor olabilir; kohortun kendi makaleleri bunu söylüyor.

İkincisi örneklem. Milwaukee çocukları 1978 ile 1980 arasında "hiperaktif çocuk" olarak toplanmış. Aynı kohortu kullanan 2019 tarihli bir makalenin tanıtımı örneklemi ağırlıklı erkek olarak anlatıyor. Bence bu, dikkatsiz görünümle ve yetişkinlikte tanı alan kadınların bu kitapta merkezde olmadığı anlamına geliyor. Klinik örnek de ayrı bir sorun: yardım arayan yetişkinler aramayanlardan farklı olabilir ve 2010 makalesinin özeti üç grubun DEHB şiddetine göre toplandığını söylüyor.

Üçüncüsü tarih. Kitap DSM-5'ten önce yazıldı. DSM-5 başlangıç yaşını yediden on ikiye çıkardı ve on yedi yaş ve üzeri için gereken belirti sayısını altıdan beşe indirdi; Amerikan Psikiyatri Derneği'nin bilgi notuna göre belirti ölçütlerinin kendisi aynı kaldı. Yani kitabın ana önerisi, bence en yeni fikri olan yürütücü işlev ölçütleri, resmî listeye girmedi. Sonra Moffitt ve arkadaşları 2015'te Dunedin kohortuyla yayımladıkları makalede, yetişkinlikte DEHB ölçütünü karşılayanların çocuklukta DEHB tanısı alan grupla çok az örtüştüğünü (üç kişi) ve yetişkin grubun çocuklukta nöropsikolojik eksik göstermediğini bildirdi. Yazarlar bunun replikasyon istediğini söylüyor. Ama bu, kitabın dayandığı çocuklukta başlama varsayımına yönelik ciddi bir soru ve kitabı okurken akılda tutulmalı.

Dördüncüsü bir ticari bağlam; suçlama değil, okurun bilmesi gereken bir bilgi. Barkley'nin yetişkin yürütücü işlev ölçeği (BDEFS) de Guilford'dan çıkıyor. Yürütücü işlevi ölçüt yapmayı savunan kitapla bunu ölçen araç aynı yayınevinin çatısında.

Son olarak okunabilirlik. Yayınevi tablo, şekil ve kutuların sonuçları ve yöntemleri topladığını söylüyor; yine de bu bir DEHB'li okur için uzun ve yoğun bir metin.

Kime, kime değil

Tanı ölçütlerinin nereden geldiğini merak eden yetişkinlere. Klinisyenlere, psikoloji ve tıp öğrencilerine. "Yetişkin DEHB gerçek mi, kanıtı ne" diye soran, blog yazısı yerine delil dosyası isteyen kişiye. Yetişkin DEHB tanısı nasıl konur sorusunun arka planını anlamak isteyenlere de.

Ben tanıyı 22 yaşında aldım. O dönemde bu kitap elime geçseydi bence işime yaramazdı. Yeni tanı almış ve ne yapacağını arayan birine önermem: pratik bir tek sayfa yok, duygusal bir karşılık da yok. Rahatlama için başka kitaplar var.

Rafın içindeki yeri

Barkley'nin kuramını okuyup "bu veriyle ne oldu" diye soran biri bu kitaba geliyor; kuramın kendisi için ADHD and the Nature of Self-Control yazısına bak. Thomas Brown'un yürütücü işlev kitabı aynı yönde ama farklı bir kuram öneriyor. Rethinking Adult ADHD ve The Adult ADHD Tool Kit ise bu kitabın bırakmadığı şeyi, yani ne yapılacağını anlatan pratik kitaplar. Veri bu kitapta, uygulama onlarda. Kavramların sade anlatımı için yürütücü işlevler yazısı yeterli.

Benim tavrım

Bu kitabı rehber olarak değil, kaynak olarak rafa koyardım. Değeri yetişkin DEHB'nin gerçek ve ağır olduğunu söylemesinde değil, bunu bir ölçüt itirazıyla birlikte, tanığı belli bir dosyayla yapmasında. Önerisi DSM-5'e girmedi, Moffitt'in sorusu da yanıtsız duruyor. Ama hangi maddenin neden hayatı yordadığını soran biri için bu dosya hala en açık başvuru noktası.