ADHD and the Nature of Self-Control

1997'de Guilford Press'ten çıktı. Dört yüz sayfayı biraz geçiyor. 2005'te yazarın yeni bir sonsözünü ekleyen karton kapaklı baskısı yapıldı ve bugün elde bulunan genellikle o baskı.

Russell A. Barkley, DEHB araştırmalarında en çok atıf alan isimlerden biri. Sitede incelediğim Taking Charge of Adult ADHD onun genel okur için yazdığı kılavuz. Bu kitap ise o kılavuzun arkasındaki kuram. Hedef okuru araştırmacılar, klinisyenler ve lisansüstü öğrenciler.

İkisini karıştırmamak gerekiyor. Birini açıp ötekini beklersen hayal kırıklığına uğrarsın.

Barkley'nin Türkçeye çevrilmiş kitapları var, ama bu kitabın doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım. İngilizce adıyla yazıyorum.

Kitabın sorduğu soru

1990'ların ortasında DEHB, adının söylediği gibi, büyük ölçüde bir dikkat bozukluğu olarak düşünülüyordu. Barkley bu çerçevenin tabloyu açıklamaya yetmediğini savunuyor.

Gözlem basit: DEHB'li çocuklar pek çok durumda gayet iyi dikkat edebiliyor. Sevdikleri bir oyunda saatlerce kalabiliyorlar. Zorlandıkları yer, davranışın ileride olacak bir şeye göre yönlendirilmesi gereken durumlar; önlerinde duran şeyin çekiminden kurtulmak zorunda oldukları anlar.

Kitap bu yüzden DEHB'yi gelişimsel bir öz denetim sorunu olarak yeniden tanımlıyor. Dikkat güçlükleri bu sorunun ürünü sayılıyor.

Bu cümleyi ilk okuduğumda itiraz ettim. Kendi deneyimimde dikkat dağınıklığı öyle ikincil bir şey gibi durmuyor. Sonra kitabın "dikkat" kelimesiyle neyi kastettiğini ayırdıkça itirazım yumuşadı: sorun dikkat miktarında değil, dikkatin kimin yönetiminde olduğunda.

Model: bir fren ve dört işlev

Kitabın merkezinde, Barkley'nin aynı yıl bir makale olarak da yayımladığı karma bir model var. İçindekiler de bu sırayla ilerliyor: önce dikkatin doğası, sonra biyolojik nedenler, ardından davranışsal ketleme, yürütücü işlevler üzerine nöropsikolojik görüşler, modelin kendisi ve en sonda modelin dikkat, motor kontrol ve yaşam sonuçlarına uygulanması.

Temel taş davranışsal ketleme. Barkley bunu üç parça hâlinde tarif ediyor: güçlü, alışılmış bir tepkiyi durdurabilmek; başlamış bir tepkiyi yarıda kesebilmek; bu arada araya giren uyaranların sürece karışmasını engelleyebilmek.

Ketleme bir boşluk açıyor. O boşlukta dört yürütücü işlev çalışıyor.

Sözel olmayan çalışma belleği. Geçmişte olanı zihinde tutmak ve geleceği canlandırmak. Barkley zaman duygusunu buraya bağlıyor. Önce gelen, sonra gelen, ne kadar süre kaldığı.

Konuşmanın içselleşmesi. Çocuklukta yüksek sesle yapılan kendi kendine konuşmanın zamanla içe dönmesi. Kurala göre davranmak, kendine talimat vermek, bir şeyi yapmadan önce kendine sormak.

Duygu, motivasyon ve uyarılmışlığın öz düzenlemesi. Ortamda ödül yokken kendini harekete geçirebilmek. Bir duyguyu hemen dışa vurmak yerine biraz bekletip hedefe uygun hâle getirmek.

Yeniden yapılandırma. Davranışı parçalara ayırıp yeni birleşimler kurmak. Problem çözmek, bir cümleyi farklı kurmak, bir planı değiştirmek.

Bu dört işlevin ortak çıktısı, hedefe yönelik davranışın içeride tutulan bilgiyle yürütülebilmesi. Dışarıdan gelen uyaran ne kadar parlak olursa olsun.

Somut bir örnekle düşündüğümde model daha anlaşılır oluyor. Üç hafta sonra teslim edilecek bir iş var. Bugün ona başlamak için o üç hafta sonrasını zihnimde canlı tutmam, kendime ne yapacağımı söylemem, ödülü çok uzakta olan bir şey için motivasyon üretmem ve işi küçük adımlara bölmem gerekiyor. Barkley'e göre bunların hepsi, önce telefona uzanan eli durdurabilmeye bağlı.

Zaman meselesi

Kitabın bence en kalıcı fikri, DEHB'yi zamanla ilgili bir bozukluk olarak görmesi.

Ketleme zayıf olduğunda davranış şimdiye yapışıyor. Gelecek zihinde yeterince ağır basmıyor. Beş dakika sonrası ile beş hafta sonrası neredeyse aynı derecede soyut kalıyor.

Burada kitabı bırakıp bir süre oturdum. Yıllarca "planlamayı bilmiyorum" diye düşündüğüm şeyin başka bir adı varmış gibi geldi. Planlamayı biliyordum. Planın ait olduğu gelecek bana yeterince gerçek gelmiyordu.

Bugün sosyal medyada çok dolaşan zaman körlüğü kavramının akademik kökünü arıyorsan, önemli duraklardan biri bu kitap.

Bilmek ile yapmak arasındaki mesafe

Modelin klinik sonucu da buradan çıkıyor. DEHB bir bilgi eksikliği olarak ele alındığında insana ne yapması gerektiği anlatılır ve anlatılanın işe yaramaması kişinin iradesine yazılır.

Barkley'nin çerçevesinde sorun bilginin kullanılacağı anda ortaya çıkıyor. Bu da yardımın, davranışın gerçekleştiği yere ve zamana taşınması gerektiği anlamına geliyor: dış hatırlatıcılar, görünür ipuçları, gecikmeyi kısaltan ara ödüller.

Sitedeki pek çok yöntem yazısının dayandığı mantık bu. Yürütücü işlevler yazısında daha sade bir anlatımını yaptım.

Suçluluk dosyasının kapanması

Bu kısmı okurken bir şeyin yerinden oynadığını hissettim ve bunu ayrıca yazmak istiyorum.

İrade anlatısında bir işi yapamamak bir karakter meselesi. Yeterince istemiyorsun, yeterince çabalamıyorsun, önemsemiyorsun. Barkley'nin modelinde aynı başarısızlık bir mekanizmanın sonucu: frenin geç devreye girmesi, geleceğin zihinde silik kalması, dışarıda ödül yokken motivasyonun içeriden üretilememesi.

Kitap bunu bir teselli olarak yazmıyor. Barkley'nin derdi bir kuram kurmak; okuru rahatlatmak gibi bir amacı yok. Ama kuramın yan etkisi, yıllarca kendime açtığım suçluluk dosyasının bir kısmını kapatmak oldu.

Aynı modelin pratik bir sonucu da var. Eğer sorun geleceğin zihinde silik kalmasıysa, çözüm geleceği dışarıda görünür kılmak: saati görünür bir yere koymak, son tarihi açılmayı bekleyen bir takvim yerine masanın üstünde tutmak, büyük bir ödülü küçük ara ödüllere bölmek. Eğer sorun iç konuşmanın zayıflığıysa, talimatı dışarıya yazmak. Kitap bu stratejileri tek tek sıralamıyor; ama neden işe yaradıklarının gerekçesini veriyor.

Motor kontrol ve yaşam sonuçları

Kitabın son bölümleri modeli üç alana uyguluyor: dikkatsizlik, öz düzenleme ve motor kontrol güçlükleri, ardından DEHB'nin uzun vadeli yaşam sonuçları.

Motor kontrol kısmı ilk bakışta tuhaf geliyor. Ama modelin mantığı içinde tutarlı: hedefe yönelik davranışın akıcı yürütülmesi, bir hareketi başlatmak, bir sırayı sürdürmek ve gerektiğinde değiştirmek de aynı öz düzenleme sisteminin ürünü.

Yaşam sonuçları bölümü ise bugün çok daha kapsamlı verilerle desteklenen bir tabloyu erken çiziyor. Eğitim, iş, ilişkiler ve kaza riski gibi alanlarda DEHB'nin izini sürüyor.

2005 baskısına eklenen sonsözde Barkley, o güne kadarki araştırma yönlerini ve yaklaşımının nasıl evrildiğini değerlendiriyor. Bu sonsözü atlamamanı öneririm; kitabın 1997'de söylediği şeylerin sekiz yıl sonra yazarın gözünde nerede durduğunu kısa yoldan gösteriyor.

Dışarıda kalanlar

Kitapla ilgili en çok rahatsız olduğum nokta, modelin kimi açıklamadığı.

Barkley 1997 kuramını açıkça ağırlıklı olarak hiperaktif-dürtüsel ve birleşik tipler için kuruyordu. Ağırlıklı olarak dikkatsiz tipin başka bir dikkat sorunu olabileceğini, bu modelin o gruba uymayabileceğini söylüyordu.

Bunu okumak zor. Yetişkinlikte, özellikle kadınlarda, dikkatsiz görünüm çok sık karşılaşılan bir tablo. Tanısını bu görünümle alan birinin, alanın temel kitaplarından birinde kendisi için kurulmamış bir kuram okuduğunu bilmesi gerekiyor. Konuyu dikkatsiz tip DEHB yazısında ayrıca ele aldım.

Kitabın dayandığı araştırmaların çoğu da çocuklarla, büyük kısmı erkek çocuklarla yapılmıştı. Bu, dönemin genel durumuydu; kitabın özel bir kusuru sayılmaz. Ama bugün okurken hesaba katılması gereken bir şey.

Bugünden bakınca

Yirmi dokuz yıl bir kuram için uzun süre. Nerede ayakta kaldığını, nerede yıprandığını ayırmak gerekiyor.

Tek çekirdek eksiklik fikri zayıfladı. Willcutt ve arkadaşlarının 2005 meta-analizi, DEHB'li gruplarda yürütücü işlev zayıflıklarının ortalamada gerçek ama orta büyüklükte olduğunu ve DEHB'li herkeste görülmediğini gösterdi. Yani yürütücü işlev güçlüğü DEHB'yi tek başına tanımlayan bir çekirdek gibi durmuyor.

Tek yol yerine çoklu yol modelleri öne çıktı. Sonuga-Barke'ın ikili yol modeli ketleme sorununun yanına gecikmeden kaçınmayı, yani ödülün beklenmesinin kendisinin itici olmasını koydu. Nigg ve arkadaşları DEHB'ye farklı yollardan varılabileceğini savundu. Barkley'nin modeli bu tartışmanın başlangıç noktalarından biri oldu ama tek cevap olarak kalmadı.

Barkley modelini kendisi de genişletti. 2012'de yayımladığı Executive Functions kitabında yürütücü işlevleri gündelik yaşam ve evrim çerçevesinde yeniden kurdu. Sonraki analizlerde çalışma belleği ketlemenin yanında daha merkezî bir yere taşındı. 1997 modelini okurken bunun bir ara durak olduğunu bilmek iyi oluyor.

Biyolojik nedenler bölümü eskidi. Genetik ve beyin görüntüleme alanları 1997'den bu yana büyük ölçüde değişti. Yönü doğru: Faraone ve Larsson'ın 2019 derlemesi ikiz çalışmalarına dayanarak kalıtım oranını yaklaşık yüzde 74 veriyor ve kitap da DEHB'yi büyük ölçüde kalıtsal bir tablo olarak ele alıyordu. Ama ayrıntılar için bu bölüme güvenmem.

Tanı dili değişti. Kitap DSM-IV döneminde yazıldı. DSM-5 2013'te alt tip yerine "görünüm" dedi, belirtilerin başlama yaşı sınırını 7'den 12'ye çıkardı, 17 yaş ve üstü için gereken belirti sayısını beşe indirdi. Kitaptaki tanı tartışmaları bu değişikliklerden önce.

İleriyi gören bir yanı da var. Duygu ve motivasyonun öz düzenlemesini modelin içine koyması, o dönemde az yapılan bir şeydi. Bugün duygusal düzensizlik yetişkin DEHB'nin önemli bir parçası olarak tartışılıyor. Kitap bu tartışmanın zeminini erkenden hazırlamış.

Okuması

Dürüst olayım: bu kitabı bir oturuşta okumak benim için mümkün olmadı.

Paragraflar uzun, cümleler terim yüklü, her iddianın arkasında birkaç kaynak var. Kaynak bolluğu kitabın güvenilirliğini artırıyor, okunabilirliğini azaltıyor. Bir DEHB kitabının DEHB'li bir okurdan bu kadar sürekli dikkat istemesinin ironisini Barkley'nin öteki kitabında da fark etmiştim. Burada çok daha belirgin.

Benim işime yarayan yöntem şu oldu: önce modelin anlatıldığı orta bölümleri okumak. Ketleme ve dört işlev oturduktan sonra baştaki dikkat tartışmasına ve sondaki uygulamalara dönmek. Biyolojik nedenler bölümünü, alanın bugünkü hâlini bir güncel derlemeden okuduktan sonra tarihsel bir belge gibi okumak.

Kitabın özünü önce kısa bir yerden almak istersen, Barkley'nin aynı yıl Psychological Bulletin'de yayımlanan kuram makalesi aynı modeli çok daha az sayfada anlatıyor. Kitap o makalenin genişletilmiş ve gerekçelendirilmiş hâli gibi.

Kime

Kuramın kendisini merak edenlere. "Neden bu kadar çok DEHB yazısında zaman ve öz denetim geçiyor" sorusunun kaynağına inmek isteyenlere. Psikoloji öğrencilerine ve DEHB'li danışanlarla çalışan terapistlere.

Yeni tanı almış ve ne yapacağını arayan birine önermem. Pratik bir tek sayfa yok. Tanı sonrası duygusal dönemde de uygun değil. Kitabın derdi bir bozukluğu açıklamak; okurun o sırada ne hissettiğiyle ilgilenmiyor.

Dikkatsiz görünümle tanı almış bir okura da önce yukarıdaki sınırı bilerek başlamasını söylerim. Modelin pek çok parçası yine tanıdık gelecek. Ama kuramın senin için kurulmadığını bilmek, tanıdık gelmeyen yerlerde kendini eksik hissetmeni önler.

Benim için değeri şu: DEHB hakkında bugün sıradan saydığım pek çok fikrin nereden geldiğini gösterdi. Hangilerinin sağlam bir zemine, hangilerinin 1997'de makul olan ama sonra sınanıp değişen bir öneriye dayandığını ayırmayı da buradan öğrendim.