A New Understanding of ADHD in Children and Adults

Tam adı A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments. 2013'te Routledge'dan çıktı. Yaklaşık iki yüz sayfa.

Thomas E. Brown, Yale'de doktora yapmış bir klinik psikolog. Kitabın yazıldığı sırada Yale Tıp Fakültesi'nde klinik öğretim üyesiydi ve Yale Dikkat ve İlişkili Bozukluklar Kliniği'nin müdür yardımcılığını yürütüyordu. Bugün Kaliforniya'da kendi kliniğini işletiyor.

Kitap hem uzmanlara hem de hastalara, ailelere ve eğitimcilere hitap ettiğini söylüyor. Okuduğumda ağırlığın uzman tarafında olduğunu hissettim.

Doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım. Brown'un ODTÜ Geliştirme Vakfı Yayıncılık'tan Türkçeye çevrilmiş iki kitabı var, ama bu başlığın çevirisi olduğunu gösteren bir kayıt görmedim; İngilizce adıyla yazıyorum.

Davranış bozukluğundan yönetim sistemine

Kitabın tek bir büyük iddiası var ve başlıktaki "yeni anlayış" bu.

Uzun yıllar DEHB, esasen bir davranış bozukluğu olarak görüldü: yerinde duramayan, sırasını bekleyemeyen, sözünü kesen çocuk. Brown'a göre araştırmalar bu tabloyu değiştirdi. DEHB, beynin bilişsel yönetim sisteminin, yani yürütücü işlevlerin, gelişimsel bir bozukluğu.

Brown bunu bir bilgisayar benzetmesiyle anlatıyor. Yürütücü işlevler bir işletim sistemi gibi; bu sistemde bir sorun olduğunda üzerinde çalışan pek çok program birden etkileniyor. Okuma, yazma, iş yapma, ilişki kurma, zamanı yönetme. Bu benzetme, DEHB'nin neden hayatın bu kadar farklı alanına sızdığını çok iyi açıklıyor.

Kitap, bu işlevlerin çoğunun normalde otomatik ve bilinç dışı çalıştığını vurguluyor. DEHB'li insan ise çoğu insanın hiç düşünmeden yaptığı şeyleri bilinçli çaba gerektiren işlere dönüştürmek zorunda kalıyor. Bunu okurken yorgunluğumu anlamlandırdım.

Kitabın yapısı neden bu kadar sade

Bir giriş ve altı bölüm var. Her bölüm başlığı bir soru ya da bir iddia gibi kurulmuş: yanlış kanılar, yeni model, araştırmanın nedenler hakkında söyledikleri, modelin değerlendirmeyi nasıl değiştirdiği, tedavilerin beyni nasıl etkilediği, eşlik eden tabloların neden bu kadar sık görüldüğü.

Bu sadelik bilinçli. Kitap bir savunma metni gibi ilerliyor. Önce eski çerçevenin yanlışlarını gösteriyor, sonra yenisini kuruyor, sonra yeni çerçevenin tanıya, tedaviye ve eşlik eden tablolara nasıl uygulanacağını anlatıyor.

Otuz beş yanlış kanı

Birinci bölüm kitabın en kullanışlı kısmı: DEHB hakkında yaygın otuz beş yanlış kanıyı sıralayıp her birinin karşısına araştırmanın ne söylediğini kısaca koyuyor.

Brown'un bu kitapta en çok üzerinde durduğu kanı, DEHB'nin bir irade sorunu olduğu düşüncesi. Onun hemen yanında ikincisi duruyor: ilgisini çeken bir işe saatlerce odaklanabilen birinin DEHB'li olamayacağı. Brown'un bütün modeli, bu ikisinin neden yanlış olduğunu açıklamak üzerine kurulu.

Listenin tamamını burada saymayacağım ama bu bölüm tek başına bir başvuru metni. Bir aile toplantısında, bir öğretmenle görüşmede, "herkes biraz öyle" diyen biriyle tartışırken elinin altında olsa işine yarar. Ben bu listeyi okurken birkaç yanlış kanıyı kendi içimde de hâlâ taşıdığımı fark ettim.

Aynı konuyu daha kısa ve Türkçe olarak DEHB mitleri ve yanlış bilinenler yazısında toplamıştım.

Altı küme

İkinci bölüm Brown'un modelini anlatıyor. Yürütücü işlevler altı kümede toplanıyor: harekete geçme, odaklanma, çaba, duygu, bellek ve eylem.

Model iki açıdan önemli.

Birincisi, bu kümeler birbirinden bağımsız çalışmıyor. Hızlı ve çoğunlukla bilinç dışı bir biçimde birlikte işliyorlar. DEHB'li birinin bu altı kümenin her birinde en azından bazı güçlükler yaşaması bekleniyor.

İkincisi, model DEHB'deki durumsal değişkenliği açıklıyor. Aynı kişi spor yaparken ya da oyun oynarken hiçbir güçlük göstermeyebilir. Brown bunu bir irade göstergesi olarak değil, yönetim sisteminin ilgi ve duygusal önem tarafından farklı biçimde harekete geçirilmesi olarak okuyor.

Yürütücü işlevleri daha genel bir dille anlatan yürütücü işlevler nedir yazısı bu bölüm için iyi bir giriş olabilir.

Nedenler ve gelişim

Üçüncü bölüm araştırmaların DEHB'nin nedenleri ve yaşam boyu nasıl açıldığı hakkında söylediklerini derliyor.

Brown DEHB'yi beyin gelişimindeki farklılıklar, beyin bölgeleri arasındaki bağlantılar ve kimyasal iletimdeki değişikliklerle ilişkilendiriyor. Kalıtımın güçlü rolünü de kabul ediyor.

Bu bölüm bugün hâlâ büyük ölçüde geçerli. Faraone ve Larsson'ın 2019 derlemesi kalıtım oranını yaklaşık yüzde 74 olarak veriyor; kitabın çizdiği genel tabloyla uyumlu.

Brown DEHB'yi gelişimsel bir süreç olarak ele alıyor ve güçlüklerin yaşam evrelerine göre nasıl değiştiğine bakıyor. Bu bakış, geç tanı alan yetişkinlerin deneyimini çok iyi açıklıyor: çevre desteği azaldıkça ve sorumluluklar arttıkça, yıllarca idare edilen yürütücü işlev güçlükleri görünür hâle geliyor.

Değerlendirme: model tanıyı nasıl değiştiriyor

Dördüncü bölüm, bu yeni modelin çocuklarda ve yetişkinlerde değerlendirmeyi nasıl değiştirmesi gerektiğini tartışıyor.

Kitap tam DSM-5'in yayımlandığı yıl çıktı. DSM-5 başlangıç yaşını yediden on ikiye çıkardı, on yedi yaş üstü için gereken belirti sayısını altıdan beşe indirdi ve yetişkinlerde belirtilerin nasıl görünebileceğine dair örnekler ekledi. Brown'un yetişkin tanısına yaptığı vurgu bu değişikliklerle aynı yönde.

Ama Brown'un modeli DSM'den daha geniş. Duyguyu ve çabayı düzenlemeyi tanının merkezine yakın bir yere koyuyor. DSM-5'in ölçütleri ise bu alanları doğrudan içermiyor. Bu fark, bir klinisyenin Brown'u okuduktan sonra DSM ölçütlerini tam karşılamayan birini de yürütücü işlev güçlüğü açısından ciddiye alması gibi sonuçlar doğurabiliyor.

Brown'un adını taşıyan yürütücü işlev ve dikkat derecelendirme ölçekleri de bu modelin klinikteki uzantısı. Kişinin ve çevresinin gündelik hayattaki işleyişe dair bildirimlerine dayanıyorlar.

Tedavi ve beyin

Beşinci bölüm tedavilerin beyni ve yürütücü işlevleri nasıl etkilediğini anlatıyor.

Anlatım dengeli ve bilgilendirici. İlacı övmek ya da korkutmak yerine mekanizmayı anlamaya çalışıyor. İlaç kararı her durumda hekimle verilir; bu bölüm o görüşmeye daha iyi sorularla gitmeni sağlıyor.

Kitabın yazılışından bu yana ilaç seçenekleri ve kullanım biçimleri değişti. Bu bölümün genel mantığı geçerli, ayrıntılar güncellenmeli.

Eşlik eden tablolar

Altıncı ve son bölüm, öğrenme güçlükleri ve psikiyatrik bozuklukların neden bu kadar sık DEHB ile birlikte görüldüğünü tartışıyor.

Brown'un iddiası iddialı: yürütücü işlev güçlükleri, pek çok eşlik eden tablonun altında ortak bir zemin olabilir. İşletim sistemi benzetmesi burada da devrede.

Bu fikir ilgi çekici ama tartışmalı. Eşlik eden tabloların ortak genetik yatkınlıklar, ortak risk etkenleri ya da DEHB'nin yol açtığı ikincil güçlükler gibi başka açıklamaları da var.

Barkley ile yan yana

Bu sitede Barkley'in Taking Charge of Adult ADHD kitabını da incelemiştim. İki model birbirine yakın ama aynı sayılmaz.

Barkley'in modelinde davranışsal ketleme, yani bir tepkiyi durdurabilme becerisi, merkezde duruyor ve diğer yürütücü işlevler onun üzerine kuruluyor. Brown ise tek bir merkez önermiyor; altı kümeyi birlikte çalışan bir sistem olarak ele alıyor ve duygu ile motivasyona Barkley'den daha fazla ağırlık veriyor.

Bir de yürütücü işlev yaklaşımının genel bir sınırı var. Willcutt ve arkadaşlarının 2005 meta analizi, DEHB'li grupların yürütücü işlev testlerinde ortalamada zayıf performans gösterdiğini ama bu zayıflığın her DEHB'li bireyde bulunmadığını gösterdi. Yani yürütücü işlev güçlüğü DEHB'yi açıklamak için ne tek başına gerekli ne de yeterli görünüyor.

Brown'un yaklaşımı laboratuvar testlerinden çok gündelik işleyişe ve derecelendirme ölçeklerine yaslanıyor. Laboratuvar görevlerinin hayatın gerçek taleplerini sınırlı yakaladığı görüşü bu tercihin arkasında. Bu savunma makul ama tartışmayı kapatmıyor.

Yoğunluk sorunu

Kitap kısa ama hafif sayılmaz. Her sayfada bir araştırmaya ya da kavrama gönderme var. Bir değerlendirmede kitabın küçük hacmine rağmen güncel araştırmayla yoğun biçimde dolu olduğu söylenmişti; katılıyorum.

DEHB'li bir okur olarak bu beni yordu. Bir bölümü oturup bitirmek zordu. Kitabı sonunda bölüm bölüm, aralara zaman bırakarak okudum.

Bir DEHB kitabının DEHB'li okur için bu kadar yorucu olması ironik. Ama bu kitabın hedefi okuru rahatlatmaktan çok, DEHB hakkında konuşan herkesin ortak bir dil edinmesi.

Benim işime yarayan yöntem şuydu: her bölüme başlamadan önce yalnızca bölüm başlığını okuyup o bölümün hangi soruya cevap verdiğini kendime bir cümleyle yazmak. Bölümü bitirince aynı soruya kendi cevabımı eklemek. Bu sayede yoğun bir metnin içinde kaybolmak yerine elimde bir iz kaldı. Kitabın kısa bölüm sayısı bu yönteme çok uygun.

Smart but Stuck ile birlikte

Brown bir yıl sonra Smart but Stuck'ı yayımladı. İki kitap aynı modeli iki farklı kapıdan anlatıyor.

Bu kitap modeli sistematik biçimde kuruyor, araştırmaya bağlıyor, tanı ve tedaviye uyguluyor. Smart but Stuck ise aynı modeli vakalar üzerinden, duyguyu merkeze alarak anlatıyor.

Benim önerim önce Smart but Stuck, sonra bu kitap. Vakalarda bir şey tanıdığında, bu kitap sana neden öyle olduğunu anlatıyor.

Kitabı bitirdiğimde elimde kalan bir sayfa

Bu kitabın yoğunluğu yüzünden, bitirdiğimde aklımda kalanları tek bir sayfaya indirdim. Belki başkasının da işine yarar:

• DEHB'yi yalnızca bir davranış tablosu olarak görmek, günlük hayattaki güçlüklerin büyük kısmını açıklamıyor. Yönetim sistemi çerçevesi çok daha fazlasını açıklıyor.
• Çoğu insanın otomatik yaptığı işler DEHB'de bilinçli çaba istiyor. Yorgunluğun bir kısmı buradan geliyor.
• İlgi çeken işe odaklanabilmek DEHB'yi dışarıda bırakmıyor. Aynı sistem, ilgi ve duygusal önemle farklı biçimde çalışıyor.
• Tanı ölçütleri ile bu model aynı genişlikte değil. Duygu ve çaba düzenlemesi modelde merkeze yakın, ölçütlerde yok.
• Yürütücü işlev güçlüğü DEHB'li grupta ortalamada belirgin, ama her bireyde testlerle görünmüyor.

Bu beş maddeyi bir kâğıda yazıp tanı görüşmesine götürmek bile, görüşmeyi daha verimli kılabilir.

Kime

DEHB'yi bilimsel çerçevesiyle anlamak isteyen, biraz akademik dile alışkın bir yetişkine. Psikolog, psikiyatrist, öğretmen ya da okul danışmanı gibi DEHB'li insanlarla çalışan birine. Çocuğunun tanısını anlamak için ciddi bir kaynak arayan bir ebeveyne.

Yeni tanı almış ve duygusal olarak zor bir dönemden geçen birine ilk kitap olarak önermem; buradan önce Brown'un kendi Smart but Stuck'ı çok daha sıcak bir giriş.

Nasıl okumalı: birinci bölümü baştan sona oku ve elinin altında tut. İkinci bölümü modeli anlamak için oku. Sonraki bölümlerden ise ihtiyacına göre seç: tanı sürecindeysen dördüncü, ilaç kararı öncesindeysen beşinci, eşlik eden bir tablo varsa altıncı bölüm.