DEHB'de bilişsel davranışçı terapi (BDT)

Tanıdan sonra bir süre şunu düşündüm: mesele dikkatse, dikkat düzelince gerisi kendiliğinden gelir.

Gelmedi. Çünkü benim asıl sorunum yalnızca dikkatin dağılması değildi. Takvimi nasıl tutacağımı bilmemekti, bir işi adımlara bölmeyi hiç öğrenmemiş olmaktı ve en önemlisi, her yeni işe başlarken kafamda çalan “yine yarım bırakacaksın” cümlesiydi.

O cümleyi hiçbir ilaç susturmuyor. Bu boşlukta çalışan yaklaşımlardan en çok araştırılmış olanı bilişsel davranışçı terapi.

Neyi hedefliyor

DEHB'ye uyarlanmış BDT, DEHB'yi ortadan kaldırmayı hedeflemiyor. İki ayrı şeyle çalışıyor.

Beceriler. Zaman yönetimi, planlama, önceliklendirme, ertelemeyle baş etme, dikkat dağıtıcıları yönetme. Yani nörotipik insanların çoğunun bir yerlerden kendiliğinden öğrendiği ve kimsenin kimseye açıkça anlatmadığı şeyler.

Düşünce kalıpları. Yıllar içinde oluşmuş inançlar: “başlarsam berbat edeceğim”, “hiçbir sistemi sürdüremiyorum”, “ya kusursuz olacak ya hiç”. Bu kalıplar davranışı doğrudan durduruyor.

İkinci kısım bence daha önemli, çünkü beceri öğretmek tek başına yetmiyor. Ben neyi nasıl yapmam gerektiğini çoğu zaman biliyorum. Bilmediğim şey, bildiğim şeyi yapmama izin vermeyen sesle ne yapacağım. Mükemmeliyetçilik ve ya hep ya hiç düşüncesi tam da bu tarafta duruyor.

BDT'nin DEHB'deki işi bilgi vermek olmuyor. Bilinen şeyin önündeki engeli kaldırmak oluyor.

Kanıt durumu ve sınırları

Safren ve arkadaşlarının (2010) JAMA'da yayımlanan randomize çalışması, ilaç kullanmasına rağmen belirtileri süren yetişkinlerde BDT'nin karşılaştırma grubuna göre anlamlı düzeyde daha fazla iyileşme sağladığını gösteriyor.

Solanto ve arkadaşlarının (2010) çalışması, üstbilişsel terapi adı verilen ve zaman yönetimiyle planlamaya odaklanan grup temelli bir yaklaşımın dikkatsizlik belirtileri üzerinde etkili olduğunu bildiriyor.

Burada dürüst olmak gerekiyor. Lopez ve arkadaşlarının (2018) Cochrane derlemesi 14 randomize çalışmayı ve 700 katılımcıyı bir araya getiriyor. Sonuç şu: bilişsel davranışçı temelli tedaviler yetişkin DEHB'de kısa vadede yararlı olabiliyor, ama kanıtın kalitesi düşük. Uzun dönem izlem verisi az, ölçülen sonuçlar çalışmadan çalışmaya değişiyor ve çalışmaların neredeyse tamamı kuzey yarımkürede ve Avustralya'da yapılmış. Aynı derleme, depresyon ve kaygı gibi ikincil zorlanmalarda da düşük kaliteli bir yarar bildiriyor.

Avrupa uzlaşı metni (Kooij ve ark., 2019) psikolojik desteği yetişkin DEHB tedavisinin bileşenlerinden biri sayıyor.

İki ayrıntıyı ayırmak istiyorum. Birincisi, bu çalışmaların çoğu ilaç kullanan yetişkinlerde yapılmış; BDT'nin ilacın yerine geçtiğine dair bir iddia bulunmuyor. İkincisi, “düşük kaliteli kanıt” cümlesi “işe yaramıyor” demek olmuyor; “elimizdeki çalışmalar bu kadarını söylemeye yetiyor, daha fazlasını söylemeye yetmiyor” demek oluyor. Bu ikisini karıştırmak bana pahalıya patlamıştı; bir yöntem hakkında ya tam inanıp ya tamamen küsüp gitmek de kendi başına bir ya hep ya hiç hareketi.

Seansta ne oluyor

DEHB'ye uyarlanmış BDT, “konuşup rahatlarım” beklentisiyle gelen biri için şaşırtıcı olabiliyor. Yapısı şöyle:

• Yapılandırılmış. Her seansın bir gündemi var.
• Bugüne odaklı. Geçmiş ele alınıyor ama merkezde şu anki işleyiş duruyor.
• Ödevli. Seans arası uygulama işin merkezi.
• Sınırlı süreli. Genelde on iki ile yirmi seans arasında planlanıyor.
• Ölçülü. Belirtiler ve hedefler düzenli olarak değerlendiriliyor.

Tipik bir seans şöyle işliyor: geçen haftanın ödevi gözden geçiriliyor, tutmadıysa neden tutmadığı araştırılıyor, yeni bir beceri çalışılıyor, hafta için somut bir uygulama belirleniyor.

“Tutmadıysa nedeni araştırılıyor” kısmı bence işin kalbi. Çünkü DEHB'de bir sistemin çökmesi bilgi eksikliğinden gelmiyor; sistemin o kişiye fazla gelmesinden geliyor. İyi bir terapist orada “demek istekli değilsin” demiyor, “demek bu adım fazla büyükmüş” diyor.

Somut olarak ne çalışılıyor

Soyut kalmasın diye tipik başlıkları sayayım.

Tek bir sistem. Birden çok defter, birden çok uygulama ve birden çok listeyle çalışan biri, önce hepsini tek yere indiriyor. Nereye bakacağına karar vermek de bir karar ve o karar her seferinde enerji yiyor.

İşi ilk hareketine bölmek. “Raporu yaz” bir görev olmuyor, bir başlık oluyor. “Belgeyi aç ve başlığı yaz” bir görev oluyor.

Zamanı görünür kılmak. Sayaç, takvimde blok, geri sayım. Zamanın hissedilmediği yerde zamanı gösteren bir nesne gerekiyor.

Düşünceyi test etmek. “Bu işi berbat edeceğim” cümlesini alıp kanıtına bakmak. Bu bana ilk başta biraz yapay geldi, sonra şunu fark ettim: o cümlenin kanıtını hiç sormamıştım, yıllardır doğru kabul etmiştim.

Geri dönüşü planlamak. Sistem çökecek. Soru çökmemesi değil, çöktükten sonra ne yapılacağı. Bu bölüm bende en çok fark yaratan bölüm oldu; çünkü eskiden çöküş, her şeyi baştan kurmak için bir bahaneydi.

Kimde işe yarıyor

• Terapistin DEHB deneyimi. Genel BDT eğitimi almış ama DEHB'yi bilmeyen bir terapist, ödevlerin neden yapılamadığını yanlış yorumlayabiliyor ve direnç sanabiliyor.
• Ödev yükünün gerçekçi olması. DEHB'li birine uzun haftalık ödev vermek, ödevin yapılmamasına ve utanç üretmesine yol açıyor. Bu da tedaviyi bırakma sebebi oluyor.
• Belirtilerin bir miktar kontrolde olması. Çok ağır belirtiler varken beceri çalışması zor ilerliyor; bu yüzden sıklıkla ilaçla birlikte planlanıyor. İlaç ve terapi kararının hekimde olduğunu bir kez daha söyleyeyim.
• Devam edebilmek. On iki seansa gitmek başlı başına bir yürütücü işlev işi. Randevuları sabit güne koymak ve takvimde görünür tutmak, terapiden önce çözülmesi gereken bir mesele.

Diğer yaklaşımlar ve karışan kavramlar

BDT tek seçenek olmuyor. Duygu tarafı ağır basıyorsa kabul ve kararlılık terapisi ve diyalektik davranış terapisi kaynaklı beceri çalışmaları da kullanılıyor. Farkındalık temelli yaklaşımların yeri ise farkındalık çalışması yazısında.

Sık karışan bir başka şey de koçluk. DEHB koçluğu sistem kurmaya odaklanan, ruh sağlığı tedavisi olmayan bir destek biçimi; ikisinin aynı şey olmadığını bilmek beklentiyi doğru kuruyor. İlaç ile terapi arasındaki seçimi ise ilaç mı terapi mi yazısında ayrıca ele aldım.

Kendi payıma

BDT'yi “DEHB'yi geçiren şey” diye anlatan bir metne rastlarsam artık kapatıyorum. Elimizdeki veri bunu söylemiyor.

Söylediği şu: ilacın çözmediği bir kısım var ve o kısımla çalışılabiliyor. Bana en çok yarayan fikir de oradan geldi. Yıllarca sistem kurup çökertmemin sebebi iradesizlik değilmiş; kurduğum sistemlerin bende çalışmayan sistemler olmasıymış. Bunu birinin yanında görmek, tek başıma görmekten çok daha kolay oldu.