DEHB'de ilaç mı terapi mi?

Tanıdan sonra kafamda dönen ilk pratik soru buydu: şimdi ne oluyor, ilaç mı terapi mi? İkisi iki ayrı kapı gibi duruyordu ve birini seçmem gerektiğini sanıyordum.

Okudukça sorunun kendisinin yanlış kurulduğunu gördüm. İlaç ve psikolojik destek aynı işin iki farklı yolu değil. İki farklı işi yapıyorlar.

Soru neden hep böyle soruluyor

Soruyu böyle kurmamızın bir sebebi, tedavinin tek bir şey olduğunu varsaymak. Grip için bir ilaç alırsın ve iş biter; aynı mantığı DEHB'ye taşımak doğal geliyor.

Bir sebebi de iki tarafın birbirine karşı kurduğu cümleler. Bir yanda “ilaç gerekmez, sen kendini toparla” diyen bir ses var, öbür yanda “hap içersen her şey düzelir” diyen bir ses. İkisi de işin yarısını görüyor ve ikisi de karar vermeyi zorlaştırıyor.

Benim için en işe yarayan çerçeve şu oldu: iki farklı soruyu ayırmak. Birincisi “belirtilerin şiddeti ne kadar?” İkincisi “belirtilerle geçen yirmi küsur yıl geriye ne bıraktı?”

İlaç neye çalışıyor, neye çalışmıyor

Çalıştığı yer: dikkati toplamak, dürtüsel tepkiyi frenlemek, iç huzursuzluğu yatıştırmak. Yani belirtinin şiddeti.

Çalışmadığı yer: takvim tutmayı öğretmiyor, bir işi adımlara bölmeyi öğretmiyor, yıllar içinde kemikleşmiş “ben zaten yapamam” cümlesini değiştirmiyor. Anahtarını nereye koyacağını da söylemiyor.

Bunu somutlaştıran bir görüntü var kafamda: ilaç, odadaki gürültüyü kısıyor. Gürültü kısıldığında masadaki dağınıklık hala orada duruyor, yalnızca artık görünüyor.

İlacın nasıl başlatıldığı, dozun nasıl ayarlandığı ve neyin beklenip neyin beklenmemesi gerektiği ayrı bir konu; onu DEHB ilaç tedavisi yazısında anlattım. Sözlükte bu ayar sürecinin adı titrasyon.

Terapi neye çalışıyor, neye çalışmıyor

Çalıştığı yer: sistem kurmak, ertelemeyle baş etmek, işlevsiz düşünce kalıplarını gevşetmek, utançla çalışmak.

Çalışmadığı yer: dikkatin biyolojik zeminini değiştirmiyor. İyi bir terapi seni daha iyi bir planlayıcı yapabilir, ama toplantının kırkıncı dakikasında zihninin kayması devam edebilir.

Burada çoğu insanın gözden kaçırdığı bir şey var: DEHB terapisi, klasik konuşma terapisi gibi işlemiyor. Yapılandırılmış, ödevli ve beceri odaklı bir şey. Konuşup rahatlamak değil, hafta içinde denenecek bir şey çıkarmak üzerine kurulu.

Kanıt ne diyor

Bu ayrımın en net göründüğü çalışma Safren ve arkadaşlarının (2010) araştırması. Çalışma, ilaç kullanmasına rağmen belirtileri süren yetişkinlerle yapıldı. Bilişsel davranışçı terapi alan grup, karşılaştırma grubuna göre anlamlı düzeyde daha fazla iyileşme gösterdi.

Bu tasarım tek başına soruyu cevaplıyor: ilaç bir şeyi hallediyor, geriye bir şey kalıyor ve terapi o kalana çalışıyor.

Solanto ve arkadaşlarının (2010) çalışması ise zaman yönetimi ve planlamayı hedefleyen grup temelli bir programın dikkatsizlik belirtileri üzerinde etkili olduğunu gösteriyor. Yani “beceri öğretmek” burada soyut bir iyi niyetin adı değil; ölçülmüş bir müdahale.

İlaç arabanın motorunu düzeltiyor. Terapi nereye gideceğini ve nasıl süreceğini çalışıyor. İkisine de ihtiyaç olabiliyor.

Kılavuzlar hangi sırayı öneriyor

Avrupa uzlaşı metni (Kooij ve ark., 2019) yetişkin DEHB'de çok bileşenli bir yaklaşımı öneriyor:

1. Psikoeğitim. Ne olduğunu anlamak tedavinin ilk basamağı sayılıyor. Sözlükte psikoeğitim olarak geçiyor ve bence en çok küçümsenen basamak bu.
2. İlaç tedavisi. Belirtiler işlevi belirgin biçimde etkiliyorsa.
3. Psikolojik destek. Beceriler ve düşünce kalıpları için.

NICE kılavuzu (NG87) da benzer biçimde, ilacın tek başına yeterli olmadığı durumlarda psikolojik desteğin eklenmesini öneriyor.

Sıra kişiye göre değişiyor. Belirtiler çok ağırsa terapide ilerlemek zor oluyor; o durumda önce ilaçla zemin hazırlanıyor, beceri çalışması sonra geliyor. Belirtiler daha hafifse ya da kişi ilaç istemiyorsa terapiyle başlanabiliyor. Bu kararı hekim veriyor: hangi tedavinin, hangi sırayla ve kime uygun olduğu muayeneyle belirleniyor.

Gündelik hayatta ayrım nasıl görünüyor

Kendi gündelik zorlanmalarımı ikiye ayırdığımda tablo netleşti.

Şiddetle ilgili olanlar: okuduğum paragrafı tutamamak, uzun bir toplantının ortasında zihnin kayması, oturduğum yerde duramamak, konuşurken lafın ortasında başka bir yere atlamak.

Birikimle ilgili olanlar: bir işe başlamadan önceki o tarif edilemez direnç, teslim ettikten sonra günlerce süren “acaba kötü müydü” hali, bir şeyi unuttuğumda kendime söylediğim cümlelerin sertliği, yardım istemeyi aklıma bile getirmemek.

Bu ikinci listedeki hiçbir maddenin dozla ilgisi yok. Onlar, yıllarca desteksiz idare etmenin bende bıraktığı izler ve üzerlerinde ayrıca çalışmak gerekiyor.

İlaç istemiyorsan

Bu meşru bir tercih ve konuşulması gereken bir konu; sessizce tedaviden çekilmenin gerekçesi değil. İlaçsız yolda elde kalanlar:

• Bilişsel davranışçı terapi. Yetişkin DEHB'de kanıt tabanı en geniş psikoterapi yaklaşımı. Ayrıntısı DEHB'de BDT yazısında.
• Kabul ve kararlılık temelli çalışma. Özellikle kaçınma ve utanç ağır basıyorsa. Ayrıntısı kabul ve kararlılık terapisi yazısında.
• Koçluk. Gündelik işleyişe odaklanan yapılandırılmış destek: DEHB koçluğu.
• Ortam düzenlemesi. İş yerinde ve okulda yapılan düzenlemeler.
• Uyku, hareket ve rutin. Tek başlarına yeterli olmuyor ama tabloyu belirgin biçimde etkiliyorlar.

Dürüst olmak gerekirse: ilaç tedavisinin çekirdek belirtiler üzerindeki etki büyüklüğü, psikososyal yaklaşımlardan daha yüksek ölçülüyor. Bunu bilerek karar vermek, bilmeden karar vermekten iyi.

Terapist ararken sorulabilecek üç soru

Her terapist DEHB ile çalışmıyor ve bu bir kalite sorunu değil, uzmanlık alanı meselesi. İlk görüşmede sorabileceğin üç şey:

• Yetişkin DEHB ile çalışıyor musunuz?
• Yaklaşımınız yapılandırılmış mı, ödev veriyor musunuz?
• Ödevler yapılamadığında nasıl ilerliyorsunuz?

En ayırt edici olan üçüncüsü. Ödevin yapılamamasını direnç olarak okuyan bir yaklaşım, DEHB'de utançtan başka bir şey üretmiyor.

İlacın beyinde ne yaptığını ve neyi yapmadığını metilfenidat yazısında ayrıntılı anlattım.

Sık yapılan üç hata

İlacı denedikten sonra hiçbir şey değiştirmemek. Belirtiler hafifleyince eski sistemsizlikte kalmak, açılan alanı boşa harcamak demek.

Terapiden ilacın işini beklemek. Haftalık bir görüşme, dikkatin fizyolojisini değiştirmiyor. Beklenti yanlış kurulduğunda terapi de “işe yaramadı” diye bırakılıyor.

İkisini de bırakıp tek başına sistem kurmayı denemek. Bu bazen yürüyor. Ama yürümediğinde faturayı yine kişinin kendisi ödüyor ve hikaye “ben beceremedim”e bağlanıyor.

Soruyu şimdi nasıl kuruyorum

Tanıyı 22'mde aldım, 28'imde ilaçla tekrar tanıştım ve yine bıraktım.

Artık kendime “ilaç mı terapi mi” diye sormuyorum. İki ayrı soru soruyorum: bugünkü belirtilerin şiddeti hayatımı ne kadar zorlaştırıyor ve yıllardır taşıdığım alışkanlıklarla düşünce kalıpları üzerinde kim çalışacak?

Birinci sorunun muhatabı bir hekim. İkincisinin muhatabı bir süreç ve zaman. İkisi aynı anda yürüyebiliyor ve çoğu zaman öyle yürümesi gerekiyor.