TCC et TDAH : ce qu’apporte la thérapie cognitivo-comportementale

Après le diagnostic, j’ai pensé pendant un moment que si le problème était l’attention, tout le reste suivrait une fois l’attention remise en ordre.

Ça ne s’est pas passé comme ça. Parce que mon vrai problème n’était pas seulement que mon attention se disperse. C’était que je ne savais pas comment tenir un agenda, que je n’avais jamais appris à découper une tâche en étapes et, surtout, qu’à chaque nouvelle tâche, une phrase tournait dans ma tête : « tu vas encore laisser ça en plan ».

Aucun médicament ne fait taire cette phrase. Parmi les approches qui travaillent dans cet espace, la plus étudiée est la thérapie cognitivo-comportementale.

Ce qu’elle vise

La TCC adaptée au TDAH ne cherche pas à faire disparaître le TDAH. Elle travaille sur deux choses distinctes.

Les compétences. Gestion du temps, planification, hiérarchisation des priorités, gestion de la procrastination, gestion des distractions. Autrement dit, des choses que la plupart des personnes neurotypiques ont apprises toutes seules, quelque part, et que personne n’a jamais expliquées clairement à personne.

Les schémas de pensée. Des croyances qui se sont formées au fil des années : « si je commence, je vais tout gâcher », « je n’arrive à tenir aucun système », « soit ce sera parfait, soit rien ». Ces schémas arrêtent le comportement directement.

La seconde partie me paraît plus importante, parce qu’enseigner des compétences ne suffit pas à lui seul. Je sais souvent très bien quoi faire et comment. Ce que je ne sais pas, c’est quoi faire de la voix qui ne me laisse pas faire ce que je sais. Le perfectionnisme et la pensée tout ou rien se trouvent précisément de ce côté-là.

Dans le TDAH, le travail de la TCC ne consiste pas à transmettre de l’information. Il consiste à lever l’obstacle qui se dresse devant ce qu’on sait déjà.

Où en sont les preuves, et leurs limites

L’essai randomisé de Safren et de ses collègues (2010), publié dans le JAMA, montre que chez des adultes dont les symptômes persistent malgré un traitement médicamenteux, la TCC apporte une amélioration nettement plus importante que dans le groupe de comparaison.

L’étude de Solanto et de ses collègues (2010) rapporte qu’une approche de groupe appelée thérapie métacognitive, centrée sur la gestion du temps et la planification, agit sur les symptômes d’inattention.

Là, il faut être honnête. La revue Cochrane de Lopez et de ses collègues (2018) rassemble 14 essais randomisés et 700 participants. Le résultat : les traitements d’inspiration cognitivo-comportementale peuvent être utiles à court terme chez l’adulte avec TDAH, mais la qualité des preuves est faible. Les données de suivi à long terme sont rares, les critères mesurés varient d’une étude à l’autre et presque toutes les études ont été menées dans l’hémisphère nord et en Australie. La même revue rapporte aussi un bénéfice de faible qualité sur des difficultés secondaires comme la dépression et l’anxiété.

Le texte de consensus européen (Kooij et al., 2019) considère le soutien psychologique comme l’une des composantes du traitement du TDAH de l’adulte.

Je voudrais séparer deux détails. Le premier : la plupart de ces études ont été menées auprès d’adultes sous médicament ; personne ne prétend que la TCC remplace le médicament. Le second : la formule « preuves de faible qualité » ne veut pas dire « ça ne marche pas ». Elle veut dire « les études dont nous disposons suffisent à dire ceci, pas davantage ». Confondre les deux m’a coûté cher ; croire entièrement à une méthode, ou au contraire lui tourner définitivement le dos, c’est déjà en soi un mouvement de type tout ou rien.

Ce qui se passe en séance

La TCC adaptée au TDAH peut surprendre quelqu’un qui arrive avec l’idée « je vais parler et ça ira mieux ». Sa structure :

• Structurée. Chaque séance a un ordre du jour.
• Centrée sur le présent. Le passé est abordé, mais c’est le fonctionnement actuel qui est au centre.
• Avec des exercices. La pratique entre les séances est au cœur du travail.
• Limitée dans le temps. On la planifie en général sur douze à vingt séances.
• Mesurée. Les symptômes et les objectifs sont évalués régulièrement.

Une séance typique se déroule ainsi : on passe en revue l’exercice de la semaine précédente, s’il n’a pas tenu on cherche pourquoi, on travaille une nouvelle compétence, puis on fixe une pratique concrète pour la semaine.

La partie « on cherche pourquoi » est à mes yeux le cœur du travail. Car dans le TDAH, un système ne s’effondre pas par manque d’information ; il s’effondre parce qu’il en demande trop à la personne. Une bonne thérapie ne dit pas alors « donc tu n’es pas motivée ». Elle dit « donc cette étape était trop grande ».

Ce qu’on travaille concrètement

Pour que ça ne reste pas abstrait, voici les grands thèmes habituels.

Un seul système. Quelqu’un qui fonctionne avec plusieurs carnets, plusieurs applications et plusieurs listes commence par tout ramener à un seul endroit. Décider où regarder est déjà une décision, et cette décision consomme de l’énergie à chaque fois.

Découper la tâche jusqu’à son premier geste. « Écrire le rapport » n’est pas une tâche, c’est un titre. « Ouvrir le document et écrire le titre » est une tâche.

Rendre le temps visible. Minuteur, blocs dans l’agenda, compte à rebours. Là où le temps ne se ressent pas, il faut un objet qui le montre.

Tester la pensée. Prendre la phrase « je vais tout gâcher » et regarder ce qui la prouve. Ça m’a d’abord paru un peu artificiel, puis j’ai compris ceci : je n’avais jamais demandé la preuve de cette phrase, je la tenais pour vraie depuis des années.

Planifier le retour. Le système va s’effondrer. La question n’est pas de l’empêcher, mais de savoir quoi faire après. C’est la partie qui a le plus changé les choses pour moi ; avant, l’effondrement était une excuse pour tout reconstruire à zéro.

Pour qui ça marche

• L’expérience du TDAH chez le ou la thérapeute. Une personne formée à la TCC en général mais qui ne connaît pas le TDAH peut mal interpréter les raisons pour lesquelles les exercices ne sont pas faits, et prendre cela pour de la résistance.
• Une charge d’exercices réaliste. Donner de longs exercices hebdomadaires à quelqu’un qui a un TDAH mène à des exercices non faits, qui produisent de la honte. Et c’est une raison d’abandonner le traitement.
• Des symptômes un peu sous contrôle. Quand les symptômes sont très lourds, le travail de compétences avance difficilement ; c’est pourquoi on le planifie souvent en même temps qu’un médicament. Je répète une fois de plus que la décision sur le médicament et la thérapie revient au médecin.
• Pouvoir continuer. Aller à douze séances est en soi un travail de fonctions exécutives. Fixer les rendez-vous un jour constant et les garder visibles dans l’agenda est un problème à régler avant même la thérapie.

Trois questions à poser à ton thérapeute. « Travaillez-vous avec des adultes avec TDAH ? » « Votre approche est-elle structurée ? » « Si vous ne donnez pas d’exercices, comment avançons-nous ? » Ces trois questions montrent en grande partie, dès le premier entretien, si le courant passe.

Les autres approches et les notions qu’on confond

La TCC n’est pas la seule option. Quand le versant émotionnel pèse davantage, on utilise aussi la thérapie d’acceptation et d’engagement et des travaux de compétences issus de la thérapie comportementale dialectique. La place des approches fondées sur la pleine conscience, elle, est dans l’article sur le travail de pleine conscience.

Une autre confusion fréquente concerne le coaching. Le coaching TDAH est une forme de soutien centrée sur la mise en place de systèmes, et non un traitement de santé mentale ; savoir que les deux ne sont pas la même chose permet de bien placer ses attentes. Quant au choix entre médicament et thérapie, je l’ai traité à part dans l’article médicament ou thérapie.

De mon côté

Si je tombe sur un texte qui présente la TCC comme « ce qui fait passer le TDAH », je le ferme maintenant. Les données dont nous disposons ne disent pas cela.

Elles disent ceci : il y a une part que le médicament ne règle pas, et on peut travailler sur cette part. L’idée qui m’a le plus servi vient de là. Si j’ai passé des années à monter des systèmes puis à les voir s’écrouler, ce n’était pas par manque de volonté ; c’est que les systèmes que je montais ne marchaient pas pour moi. Le voir avec quelqu’un à côté de moi a été beaucoup plus facile que de le voir seule.