Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei ADHS

Nach der Diagnose dachte ich eine Zeit lang Folgendes: Wenn es um die Aufmerksamkeit geht, kommt der Rest von selbst, sobald die Aufmerksamkeit in Ordnung ist.

Es kam nicht. Denn mein eigentliches Problem war nicht nur, dass die Aufmerksamkeit abschweifte. Ich wusste nicht, wie man einen Kalender führt, ich hatte nie gelernt, eine Aufgabe in Schritte zu zerlegen, und das Wichtigste: Bei jeder neuen Aufgabe lief in meinem Kopf der Satz „Du wirst es wieder halb liegen lassen“.

Diesen Satz bringt kein Medikament zum Schweigen. Unter den Ansätzen, die in dieser Lücke arbeiten, ist die kognitive Verhaltenstherapie der am besten untersuchte.

Was sie anstrebt

Die auf ADHS zugeschnittene KVT will ADHS nicht beseitigen. Sie arbeitet mit zwei getrennten Dingen.

Fähigkeiten. Zeitmanagement, Planen, Prioritäten setzen, mit Aufschieben umgehen, Ablenkungen steuern. Also das, was die meisten neurotypischen Menschen irgendwo von selbst gelernt haben und was niemand je jemandem ausdrücklich erklärt.

Denkmuster. Überzeugungen, die sich über die Jahre gebildet haben: „Wenn ich anfange, vermassle ich es“, „Ich schaffe es nicht, irgendein System durchzuhalten“, „Entweder perfekt oder gar nicht“. Diese Muster bremsen das Verhalten unmittelbar.

Der zweite Teil ist meiner Meinung nach der wichtigere, denn Fähigkeiten zu vermitteln reicht allein nicht. Ich weiß meistens, was ich wie tun müsste. Was ich nicht wusste, war, was ich mit der Stimme anfangen soll, die mich nicht tun lässt, was ich weiß. Perfektionismus und Alles-oder-nichts-Denken stehen genau auf dieser Seite.

Die Aufgabe der KVT bei ADHS ist nicht, Wissen zu vermitteln. Sie räumt das Hindernis weg, das dem Gewussten im Weg steht.

Der Stand der Belege und seine Grenzen

Die randomisierte Studie von Safren und Kollegen (2010), erschienen in JAMA, zeigt, dass KVT bei Erwachsenen, deren Symptome trotz Medikation anhielten, deutlich mehr Besserung brachte als die Vergleichsgruppe.

Die Studie von Solanto und Kollegen (2010) berichtet, dass ein gruppenbasierter Ansatz namens metakognitive Therapie, der sich auf Zeitmanagement und Planen konzentriert, die Symptome der Unaufmerksamkeit beeinflusst.

Hier muss man ehrlich sein. Der Cochrane-Review von Lopez und Kollegen (2018) fasst 14 randomisierte Studien mit 700 Teilnehmenden zusammen. Das Ergebnis: Kognitiv-verhaltenstherapeutisch begründete Behandlungen können bei ADHS im Erwachsenenalter kurzfristig nützlich sein, aber die Qualität der Belege ist niedrig. Daten zur langfristigen Nachbeobachtung sind selten, die gemessenen Ergebnisse unterscheiden sich von Studie zu Studie, und fast alle Studien wurden auf der Nordhalbkugel und in Australien durchgeführt. Derselbe Review berichtet auch bei sekundären Belastungen wie Depression und Angst einen Nutzen von niedriger Qualität.

Der europäische Konsensus (Kooij et al., 2019) zählt psychologische Unterstützung zu den Bausteinen der Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter.

Zwei Einzelheiten möchte ich auseinanderhalten. Erstens wurden die meisten dieser Studien mit Erwachsenen durchgeführt, die Medikamente nehmen; dass KVT die Medikation ersetzt, wird nirgends behauptet. Zweitens heißt der Satz „Belege von niedriger Qualität“ nicht „es wirkt nicht“; er heißt „die Studien, die wir haben, reichen für so viel, aber nicht für mehr“. Diese beiden zu verwechseln, hat mich teuer zu stehen gekommen; auch wenn man eine Methode entweder voll glaubt oder sich völlig enttäuscht abwendet, ist das für sich schon eine Alles-oder-nichts-Bewegung.

Was in der Sitzung geschieht

Die auf ADHS zugeschnittene KVT kann für jemanden überraschend sein, der mit der Erwartung „ich rede und fühle mich besser“ kommt. Ihre Struktur sieht so aus:

• Strukturiert. Jede Sitzung hat eine Tagesordnung.
• Auf das Hier und Jetzt ausgerichtet. Die Vergangenheit kommt vor, aber im Mittelpunkt steht, wie es jetzt läuft.
• Mit Hausaufgaben. Das Üben zwischen den Sitzungen ist der Kern der Arbeit.
• Zeitlich begrenzt. Meist sind zwölf bis zwanzig Sitzungen geplant.
• Messbar. Symptome und Ziele werden regelmäßig überprüft.

Eine typische Sitzung läuft so ab: Die Hausaufgabe der letzten Woche wird durchgesehen, falls sie nicht geklappt hat, wird geklärt, warum nicht, eine neue Fähigkeit wird geübt, für die Woche wird eine konkrete Übung festgelegt.

Der Teil „falls es nicht geklappt hat, wird geklärt, warum nicht“ ist meiner Meinung nach das Herz der Sache. Denn dass bei ADHS ein System zusammenbricht, kommt nicht von fehlendem Wissen; es kommt daher, dass das System für diese Person zu viel ist. Eine gute Therapeutin sagt dort nicht „du bist also nicht motiviert“, sondern „dann war dieser Schritt wohl zu groß“.

Was konkret geübt wird

Damit es nicht abstrakt bleibt, zähle ich die typischen Themen auf.

Ein einziges System. Wer mit mehreren Heften, mehreren Apps und mehreren Listen arbeitet, bringt zuerst alles an einen Ort. Zu entscheiden, wo man nachschaut, ist auch eine Entscheidung, und sie kostet jedes Mal Energie.

Die Aufgabe auf ihre erste Bewegung herunterbrechen. „Den Bericht schreiben“ ist keine Aufgabe, es ist eine Überschrift. „Das Dokument öffnen und den Titel schreiben“ ist eine Aufgabe.

Zeit sichtbar machen. Timer, Blöcke im Kalender, Countdown. Wo Zeit nicht gespürt wird, braucht es einen Gegenstand, der sie zeigt.

Den Gedanken testen. Den Satz „Ich werde diese Aufgabe vermasseln“ nehmen und nach seinen Belegen sehen. Das kam mir anfangs ein wenig künstlich vor, dann merkte ich Folgendes: Ich hatte nie nach dem Beleg für diesen Satz gefragt, ich hatte ihn jahrelang für wahr gehalten.

Den Rückweg planen. Das System wird zusammenbrechen. Die Frage ist nicht, wie es nicht zusammenbricht, sondern was man tut, nachdem es zusammengebrochen ist. Dieser Teil hat bei mir am meisten verändert; denn früher war der Zusammenbruch ein Vorwand, alles von vorn aufzubauen.

Bei wem es hilft

• Erfahrung der Therapeutin mit ADHS. Eine Therapeutin, die eine allgemeine KVT-Ausbildung hat, aber ADHS nicht kennt, kann falsch deuten, warum Hausaufgaben nicht gemacht werden, und es für Widerstand halten.
• Realistischer Umfang der Hausaufgaben. Einer Person mit ADHS lange Wochenaufgaben zu geben, führt dazu, dass sie nicht gemacht werden und Scham erzeugen. Das wird dann zum Grund, die Behandlung abzubrechen.
• Die Symptome sollten einigermaßen unter Kontrolle sein. Bei sehr schweren Symptomen kommt die Arbeit an den Fähigkeiten nur schwer voran; deshalb wird sie häufig zusammen mit Medikation geplant. Ich sage noch einmal: Die Entscheidung über Medikation und Therapie liegt bei der Ärztin oder dem Arzt.
• Dranbleiben können. Zu zwölf Sitzungen zu gehen, ist für sich schon eine Aufgabe der exekutiven Funktionen. Die Termine auf einen festen Tag zu legen und im Kalender sichtbar zu halten, ist eine Frage, die man vor der Therapie lösen muss.

Drei Fragen, die du deiner Therapeutin stellen kannst. „Arbeiten Sie mit Erwachsenen mit ADHS?“ „Ist Ihr Ansatz strukturiert?“ „Wenn Sie keine Hausaufgaben geben, wie kommen wir dann voran?“ Diese drei Fragen zeigen im Erstgespräch weitgehend, ob es passt.

Andere Ansätze und Begriffe, die durcheinandergehen

KVT ist nicht die einzige Möglichkeit. Wenn die Gefühlsseite überwiegt, werden auch die Akzeptanz- und Commitment-Therapie und Fähigkeitentraining aus der dialektisch-behavioralen Therapie eingesetzt. Wo achtsamkeitsbasierte Ansätze stehen, steht im Artikel Achtsamkeitsübungen.

Eine andere häufige Verwechslung ist das Coaching. ADHS-Coaching ist eine Unterstützungsform, die sich darauf konzentriert, Systeme aufzubauen, und keine Behandlung der psychischen Gesundheit ist; zu wissen, dass beides nicht dasselbe ist, setzt die Erwartung richtig. Die Wahl zwischen Medikation und Therapie habe ich im Artikel Medikament oder Therapie gesondert behandelt.

Von mir selbst

Wenn ich auf einen Text stoße, der KVT als „das, was ADHS vergehen lässt“ beschreibt, schließe ich ihn inzwischen. Das sagen die Daten, die wir haben, nicht.

Sie sagen Folgendes: Es gibt einen Teil, den das Medikament nicht löst, und mit diesem Teil lässt sich arbeiten. Auch die Idee, die mir am meisten geholfen hat, kam von dort. Dass ich jahrelang Systeme aufgebaut und wieder zusammenbrechen lassen habe, lag nicht an fehlendem Willen; die Systeme, die ich aufgebaut hatte, waren Systeme, die bei mir nicht funktionieren. Das neben jemandem zu sehen, war viel leichter, als es allein zu sehen.