DEHB ilacına tolerans gelişir mi?

"İlaç ilk aylardaki gibi etkilemiyor" cümlesi sık kuruluyor ve arkasından hemen bir kelime geliyor: tolerans.

Oysa o cümlenin altında en az beş farklı ihtimal var ve tolerans bunların en seyreklerinden biri. Bu yazı ihtimalleri sırayla eliyor. Doz kararları hekimin.

Önce beklenti meselesi

İlk haftalarda görülen etki, çoğu zaman en çarpıcı olanı. Yıllardır zorlanılan bir şeyin bir anda kolaylaşması, güçlü bir izlenim bırakıyor.

Zaman geçtikçe o kolaylık yeni normale dönüşüyor. Kıyas noktası değişiyor: artık ilaç öncesiyle değil, ilacın ilk ayıyla kıyaslıyorsun.

Bu, etkinin azalması değil; ölçüm çubuğunun yer değiştirmesi. Ayırt etmenin yolu, ilaç öncesi haftalara dönüp bakmak. "O zaman neyi yapamıyordum" sorusu, tabloyu çoğu zaman yerine oturtuyor.

Doz en baştan düşük kalmış olabilir

Tedavi genellikle düşük dozla başlıyor ve kademeli olarak ayarlanıyor. NICE (NG87) ve Avrupa uzlaşı bildirisi (Kooij ve ark., 2019) bu kademeli ayarı standart yaklaşım olarak tarif ediyor.

Bazen ayar süreci tamamlanmadan bırakılıyor: ilk doz bir miktar işe yarıyor, kişi memnun kalıyor, kontrollere gidilmiyor ve doz orada kalıyor. Aylar sonra ortaya çıkan "yetmiyor" hissi, aslında hiç tamamlanmamış bir ayarın sonucu.

Bu, tolerans değil; eksik titrasyon.

Hayat değişmiş olabilir

İlacın etkisi sabit, hayatın yükü değişken.

• İş yükü artmışsa aynı doz aynı sonucu vermiyor.
• Uyku borcu büyümüşse dikkat zaten düşüyor; uyku yazısında bunu yazdım.
• Kilo değişimi, dozun vücuttaki karşılığını değiştirebiliyor.
• Yeni bir stres kaynağı, ilacın kapatamayacağı bir yük ekliyor.

Bu kalemler konuşulmadan yapılan doz artışı, yanlış değişkeni değiştiriyor.

Eşlik eden bir tablo ağırlaşmış olabilir

Depresyon, anksiyete, uyku apnesi, tiroid sorunları ve demir eksikliği; hepsi dikkat ve enerji üzerinde etkili.

İlaç eskisi gibi çalışmıyorsa, arkada büyüyen başka bir tablo olabilir. Kontrol randevusunda bunların sorulmasının sebebi bu.

Depresyonun DEHB ile ilişkisini ayrı bir yazıda yazdım.

Gerçek tolerans ne kadar gerçek

Uyarıcılarda klinik anlamda tolerans gelişip gelişmediği tartışmalı bir başlık. Dünya Federasyonu uzlaşı metni (Faraone ve ark., 2021), uzun süreli kullanımda etkinliğin genel olarak korunduğunu bildiriyor.

Pratikte kabul gören yaklaşım şu: "tolerans" tanısı, diğer ihtimaller elendikten sonra konuşulacak bir şey. Önce beklenti, doz, uyku, yük ve eşlik eden tablolar.

Kendiliğinden doz artırmanın sorunu

Elde kalan kutudan bir tane fazla almak, çok yaygın ve sakıncalı.

Birincisi, yan etkiler doza bağlı: kaygı, çarpıntı, uykusuzluk ve iştah kaybı doz arttıkça belirginleşiyor. İkincisi, kontrole tabi bir ilaçta miktar takibi var; reçete yazısında bu çerçeveyi anlattım. Üçüncüsü, artırılan doz beklenen faydayı vermediğinde elde bir bilgi kalmıyor, çünkü değişiklik plansız yapılmış oluyor.

Doz artışı bir deneme değil, bir ölçüm. Ölçümün işe yaraması için ne zaman, ne kadar ve neye bakılarak yapıldığının yazılı olması gerekiyor.

Doz artışı gündeme geldiğinde

Hekim doz artışına karar verirse, takip edilecek şeyler genellikle şunlar:

• Belirtilerdeki değişim: hangi işlerin kolaylaştığı.
• Yan etkiler: uyku, iştah, kaygı, çarpıntı.
• Tansiyon ve nabız.
• Etkinin süresi: gün içinde ne zaman inmeye başladığı.

Bu dördünü iki hafta boyunca yazmak, bir sonraki randevuda kararın dayanağı oluyor.

Bana kalan

"Tolerans gelişti" cümlesi, aslında çoğu zaman bir konuşmayı kapatmak için kullanılıyor. Oysa asıl iş, o cümleyi açmakta.

Bende işe yarayan soru şu oldu: ilaç mı değişti, yoksa hayatın yükü mü? Bu soruyu sormak, çoğu zaman doz konuşmasından önce uyku ve iş yükü konuşmasına götürüyor.

Doz, ilaç ve süre kararları hekiminle verilecek şeyler. Bu yazı, o randevuya elin dolu gitmen için.