ADHD in Adults: What the Science Says

Erschienen bei Guilford Press. Im Verzeichnis des Verlags ist die gebundene Ausgabe auf Oktober 2007 datiert, in Bibliotheks- und Buchhandelseinträgen ist das Copyright-Jahr meist 2008. Die broschierte Ausgabe kam im November 2010. Der Verlag gibt 489 Seiten an.

Eine gesicherte türkische Ausgabe habe ich nicht gefunden; ich schreibe den Titel im Original. Die Titel der vierzehn Kapitel habe ich unten selbst übersetzt.

Eines sage ich gleich vorweg. Dieser Text ist entstanden, indem ich mir das Inhaltsverzeichnis des Buchs, die Seite des Verlags, veröffentlichte Rezensionen und die Artikel angesehen habe, die aus den Studien hervorgegangen sind, auf die sich das Buch stützt. Ich behaupte nicht, die vierhundertneunundachtzig Seiten Seite für Seite gelesen zu haben. Wo ich den Inhalt eines Kapitels nur aus seinem Titel erschließe, sage ich das jeweils dazu.

Drei Autoren, zwei Studien

Russell A. Barkley kennst du auf der Website schon aus einem anderen seiner Bücher: aus dem Ratgeber für Erwachsene, den er für ein allgemeines Publikum geschrieben hat. Dieses Buch gehört zu einer anderen Gattung. Es ist kein Ratgeber und auch kein Theorietext. Es ist ein Datenbericht.

Kevin R. Murphy war der Kliniker, der an der Medizinischen Fakultät der University of Massachusetts die Klinik für ADHS bei Erwachsenen leitete. Laut der Autorennotiz des Verlags hat er sämtliche klinischen Untersuchungen der klinischen Erwachsenenstudie im Buch durchgeführt. Heute betreibt er im mittleren Massachusetts seine eigene Klinik für ADHS bei Erwachsenen. Mariellen Fischer war pädiatrische Neuropsychologin und Professorin am Medical College of Wisconsin; sie war Mitforscherin der Langzeitstudie in Milwaukee und die verantwortliche Forscherin an diesem Zentrum.

Die zwei Standbeine des Buchs sind diese zwei Studien. Die erste ist die Begleitung von Menschen in Milwaukee, die als Kinder die Diagnose hyperaktiv bekommen hatten, bis ins Erwachsenenalter. Laut den Artikeln über dieselbe Kohorte wurden die Kinder zwischen 1978 und 1980 untersucht, mindestens dreizehn Jahre lang begleitet, und man stellte ihnen eine Vergleichsgruppe aus der Allgemeinbevölkerung gegenüber: etwa 150 hyperaktive Kinder, rund 70 Kontrollpersonen. Die zweite ist die UMASS-Studie: eine klinische Stichprobe aus Erwachsenen, die Hilfe gesucht und neu eine Diagnose bekommen hatten. In einem Artikel von Barkley und Murphy aus dem Jahr 2010, der diese Stichprobe verwendet, ist von 146 Erwachsenen mit ADHS, 97 klinischen Kontrollpersonen und 109 Kontrollpersonen aus der Allgemeinbevölkerung die Rede. Die genauen Zahlen im Buch konnte ich nicht Kapitel für Kapitel überprüfen; das sind die Zahlen der begleitenden Artikel.

Die Ausgangsidee: Die Kriterien wurden für Kinder geschrieben

Die Vorstellung des Verlags formuliert den Einspruch offen: Die bestehenden Diagnosekriterien spiegeln nicht richtig wider, wie Erwachsene ADHS erleben, und das Buch zeigt den Weg zu besseren Kriterien, die die Defizite der exekutiven Funktionen ins Zentrum stellen.

Um das Gewicht dieses Satzes zu verstehen, muss man sich jene Zeit ansehen. Die Symptomliste des DSM-IV war mit Blick auf Kinder geschrieben und fast unverändert auf Erwachsene übertragen worden. Was bedeutet der Punkt „steht im Unterricht vom Platz auf“ für jemanden mit dreißig? Die Dinge, die das Leben eines Erwachsenen eigentlich aus der Bahn werfen, wie keinen Plan aufstellen können, keine Prioritäten setzen können, die Abgabefrist nicht sehen können, standen nicht auf der Liste oder nur indirekt. Barkleys Theorie nannte diese Dinge ohnehin exekutive Funktionen. Dieses Buch ist der Versuch, die Theorie an Daten zu prüfen.

Auch der Zeitpunkt ist wichtig. Laut der Rezension im Journal of Nervous and Mental Disease kam das Buch genau zur richtigen Zeit, weil es erschien, während die Überarbeitung zum DSM-V lief. Das Canadian Journal of Psychiatry wiederum sagt, es sei ein Pflichtbuch für alle, die jenen Prozess verfolgen, in dem über erwachsenenspezifische Kriterien diskutiert wurde.

Inhaltsverzeichnis: zuerst die Diagnose

Die erste Hälfte des Buchs befasst sich mit der Diagnose.

1. Einleitung. 2. Geschichte und Prävalenz von ADHS bei Erwachsenen. 3. Diagnosekriterien bei Erwachsenen. Diese drei sind das Fundament. Den Inhalt erschließe ich aus den Titeln: wie das Thema auf Erwachsene übertragen wurde, wie häufig es vorkommt, welche Kriterien es gibt.

4. ADHS bei Erwachsenen bestimmen: die Diagnose in den Studien UMASS und Milwaukee. Wie die beiden Stichproben aufgebaut wurden, wer als Mensch mit ADHS gezählt wurde. Die Verlässlichkeit der Studie hängt daran. Als jemand, die Jura studiert hat, bin ich es gewohnt, in einer Beweisakte zuerst nachzusehen, wer der Zeuge ist; dieses Kapitel ist mit genau diesem Blick zu lesen.

5. Der Nutzen der DSM-Symptome und die Frage des Erkrankungsalters. Welche DSM-Punkte bei Erwachsenen einen Menschen mit ADHS unterscheiden und wie gut sich die Bedingung verteidigen lässt, dass die Symptome vor dem siebten Lebensjahr begonnen haben müssen. Diese Grenze wurde später im DSM-5 auf zwölf angehoben; das Buch ist ein Produkt der Zeit, in der diese Debatte lief.

6. Funktionseinbußen in zentralen Lebensbereichen. 7. Neue Symptome von ADHS im Erwachsenenalter bestimmen. Das siebte Kapitel ist für mich das Herz des Einspruchs, den das Buch erhebt. Wie in einer späteren Studie erwähnt wird, haben Barkley und Murphy gezeigt, dass die Kriterien zu den exekutiven Funktionen, die sie in einem Artikel von 2006 vorgeschlagen hatten, bei der Diagnose nützlich sind. Auch die Studie, die Kessler und Kollegen 2010 in den Archives of General Psychiatry veröffentlichten (unter den Autoren ist Barkley), fand, dass Punkte zu den exekutiven Funktionen wie Planung, Priorisierung, Abgabefristen und Selbstdisziplin ADHS bei Erwachsenen am beständigsten und am trennschärfsten vorhersagen. Wie das im Alltag aussieht, habe ich im Text über Symptome von ADHS bei Erwachsenen beschrieben.

Die Bereiche des Lebens

Die zweite Hälfte breitet das Bild über das ganze Leben aus.

8. Komorbide psychiatrische Störungen und psychische Fehlanpassung. Die Einzelheiten dieses Kapitels konnte ich nicht überprüfen. Der Titel sagt, dass es um Diagnosen geht, die bei Erwachsenen mit ADHS zusätzlich auftreten, und um die allgemeine psychische Anpassung.

9. Funktionieren in Bildung und Beruf. Im Artikel der Milwaukee-Kohorte von 2006 hatte die hyperaktive Gruppe weniger Jahre Schulbildung, schlechtere Noten, ein höheres Risiko, entlassen zu werden, und eine schlechtere Arbeitsleistung. Die Schwere einer Störung des Sozialverhaltens in der Kindheit sagte viele Ergebnisse zusätzlich voraus. Man kann also nicht alles ADHS zuschreiben, und das muss man festhalten.

10. Substanzkonsum und antisoziales Verhalten. Laut dem Artikel derselben Kohorte von 2004 lag die hyperaktive Gruppe bei antisozialem Verhalten und Festnahmen vor der Kontrollgruppe, aber die Gruppen unterschieden sich nur in der Dimension, die mit Drogen zu tun hatte. Der stärkste Prädiktor für den Konsum harter Drogen war eine lebenslange Störung des Sozialverhaltens. Wichtig für jemanden mit ADHS, der dieses Kapitel liest: Der Befund rückt nicht alle Menschen mit ADHS in den Vordergrund, sondern die Untergruppe, die zusätzlich eine Störung des Sozialverhaltens hat.

11. Gesundheit, Lebensstil, Umgang mit Geld und Autofahren. Vier Themen in einem Kapitel. Zum Autofahren gibt es den Artikel, den Fischer und Kollegen 2007 mit derselben Kohorte veröffentlicht haben: 147 hyperaktive junge Menschen mit einem Durchschnittsalter von 21 Jahren und 71 Kontrollpersonen. In der hyperaktiven Gruppe waren Strafen für rücksichtsloses Fahren, Fahren ohne Führerschein, Fahrerflucht nach einem Unfall und das Aussetzen oder der Entzug des Führerscheins häufiger. Der Text über das Autofahren und der Text über den Umgang mit Geld auf der Website sind die alltägliche Seite dieses Kapitels. Die Befunde des Geldteils konnte ich nicht überprüfen; über den Titel hinaus sage ich dazu nichts.

12. Sexualität, Partnersuche und Ehe, Elternschaft und psychische Anpassung der Kinder. Auch hier konnte ich den Inhalt nicht überprüfen. Der Titel sagt, dass es um die Wirkung von ADHS auf Beziehungen und auf die nächste Generation geht. Im Artikel von 2006 gibt es einen Befund, der das berührt: In der hyperaktiven Gruppe kam die Behandlung einer sexuell übertragbaren Krankheit häufiger vor.

Die letzten zwei Kapitel

13. Neuropsychologisches Funktionieren. Das Innere des Kapitels konnte ich nicht überprüfen. Der Artikel derselben Autoren von 2010 fragt, ob die Ergebnisse von Tests der exekutiven Funktionen oder die eigenen Einschätzungen der Person die Probleme bei der Arbeit besser vorhersagen. Kamradt und Kollegen fanden 2014 in einer anderen Stichprobe, dass Einschätzungen zu Zeitmanagement, Selbstbeherrschung und Emotionsregulation über die Testleistung hinaus einen zusätzlichen Beitrag zu Problemen in Beziehungen, Beruf und Alltag leisten. Die Idee einer Schwierigkeit, die im Test nicht sichtbar ist, im Leben aber schon, fand also auch in einer unabhängigen Studie Unterstützung.

14. Zusammenfassung, Schlussfolgerungen und Folgerungen für die Behandlung. Das Buch ist kein Bericht über eine Behandlungsstudie. Die Aufgabe dieses Kapitels dürfte sein, aufzuzählen, welche Interventionen sich aus den beobachteten Problemen nahelegen; nicht, Ergebnisse von Studien zu liefern.

Die größten Stärken

Erstens der Umfang. Eine Gruppe, die in der Kindheit eine Diagnose bekommen hat, zusammen mit einer Vergleichsgruppe bis ins Erwachsenenalter zu begleiten, ist eine teure Arbeit, die Jahre dauert. Die veröffentlichten Rezensionen würdigen das. Faraone nennt das Buch eine „veritable tour de force“. Choice sagt, die Darstellung sei trotz des technischen Inhalts zugänglich. Die Rezension in Psychiatric Services findet das Buch sorgfältig und umfassend.

Zweitens mehr als eine Informationsquelle. Die Rezension im Journal of Nervous and Mental Disease hebt die verschiedenen Messungen und die mehreren Auskunftspersonen hervor. Bei ADHS ist wichtig, wer erzählt. Laut einer Sekundärzusammenfassung eines Artikels der Milwaukee-Kohorte von 2002 fiel die Persistenzrate, die die Eltern angaben, viel höher aus als die, die die Jugendlichen selbst angaben, und eine geänderte Definition der Störung änderte auch das Ergebnis. Eine Studie, die sich auf eine einzige Quelle verlässt, hätte sich geirrt.

Drittens die Breite. Bildung, Arbeit, Autofahren, Geld, Beziehungen, Elternschaft in einem einzigen Bild. Diese Breite zeigt, dass ADHS keine Symptomliste ist, sondern eine Last mitten im Leben.

Schwächen und Einwände

Zuerst das Evidenzniveau. Die Stärke des Buchs sind Beobachtungsstudien. Eine Beobachtungskohorte zeigt, mit welchen Ergebnissen ADHS einhergeht; sie zeigt nicht, dass eine Intervention wirkt. Das Kapitel mit den Folgerungen für die Behandlung sollte deshalb nicht als Ergebnis der Evidenz gelesen werden, sondern als Gedankengang. Außerdem könnten Störfaktoren wie eine Störung des Sozialverhaltens die Ergebnisse zu einem großen Teil bestimmen; die eigenen Artikel der Kohorte sagen das.

Zweitens die Stichprobe. Die Kinder aus Milwaukee wurden zwischen 1978 und 1980 als „hyperaktive Kinder“ gesammelt. Die Vorstellung eines Artikels von 2019, der dieselbe Kohorte verwendet, beschreibt die Stichprobe als überwiegend männlich. Für mich zeigt das, dass Frauen mit unaufmerksamem Erscheinungsbild, die ihre Diagnose im Erwachsenenalter bekommen, nicht im Zentrum dieses Buchs stehen. Auch die klinische Stichprobe ist ein eigenes Problem: Erwachsene, die Hilfe suchen, können sich von denen unterscheiden, die keine suchen, und die Zusammenfassung des Artikels von 2010 sagt, dass die drei Gruppen nach der Schwere der ADHS zusammengestellt wurden.

Drittens die Zeit. Das Buch wurde vor dem DSM-5 geschrieben. Das DSM-5 hob das Erkrankungsalter von sieben auf zwölf an und senkte die Zahl der nötigen Symptome für Menschen ab siebzehn Jahren von sechs auf fünf; laut dem Informationsblatt der American Psychiatric Association blieben die Symptomkriterien selbst gleich. Der Hauptvorschlag des Buchs ist also nicht in die offizielle Liste eingegangen: die Kriterien zu den exekutiven Funktionen, die für mich seine neueste Idee sind. Später berichteten Moffitt und Kollegen 2015 in einem Artikel mit der Dunedin-Kohorte, dass sich diejenigen, die im Erwachsenenalter die ADHS-Kriterien erfüllten, kaum mit der Gruppe überschnitten, die in der Kindheit eine ADHS-Diagnose bekommen hatte (drei Personen), und dass die Erwachsenengruppe in der Kindheit keine neuropsychologischen Defizite zeigte. Die Autoren sagen, dass das eine Replikation braucht. Aber dieser Befund stellt eine ernste Frage an die Annahme eines Beginns in der Kindheit, auf die sich das Buch stützt. Behalte das beim Lesen im Kopf.

Viertens ein kommerzieller Kontext; keine Anschuldigung, sondern eine Information, die Leserinnen und Leser kennen sollten. Barkleys Skala für exekutive Funktionen bei Erwachsenen (BDEFS) erscheint ebenfalls bei Guilford. Das Buch, das dafür eintritt, exekutive Funktionen zum Kriterium zu machen, und das Instrument, das sie misst, stehen unter dem Dach desselben Verlags.

Zuletzt die Lesbarkeit. Der Verlag sagt, dass Tabellen, Abbildungen und Kästen die Ergebnisse und Methoden bündeln; trotzdem ist es für eine Leserin oder einen Leser mit ADHS ein langer und dichter Text.

Für wen, für wen nicht

Für Erwachsene, die wissen wollen, woher die Diagnosekriterien kommen. Für Klinikerinnen und Kliniker, für Studierende der Psychologie und Medizin. Für jemanden, der fragt „Ist ADHS bei Erwachsenen echt, was ist der Beleg dafür“ und statt eines Blogtexts eine Beweisakte will. Auch für alle, die den Hintergrund der Frage verstehen wollen, wie ADHS bei Erwachsenen diagnostiziert wird.

Ich habe meine Diagnose mit 22 bekommen. Wäre mir dieses Buch damals in die Hände gefallen, hätte es mir meiner Meinung nach nichts genützt. Jemandem mit frischer Diagnose, der sucht, was er tun soll, würde ich es nicht empfehlen: Es gibt darin keine einzige praktische Seite und auch keinen emotionalen Widerhall. Für Erleichterung gibt es andere Bücher.

Sein Platz im Regal

Wer Barkleys Theorie gelesen hat und fragt „Was ist mit diesen Daten passiert“, landet bei diesem Buch; für die Theorie selbst schau dir den Text zu ADHD and the Nature of Self-Control an. Das Buch über exekutive Funktionen von Thomas Brown geht in dieselbe Richtung, schlägt aber eine andere Theorie vor. Rethinking Adult ADHD und The Adult ADHD Tool Kit wiederum sind praktische Bücher, die das erklären, was dieses Buch auslässt, also was zu tun ist. Die Daten stehen in diesem Buch, die Anwendung in jenen. Für eine einfache Erklärung der Begriffe reicht der Text über exekutive Funktionen.

Meine Haltung

Ich würde dieses Buch nicht als Ratgeber, sondern als Quelle ins Regal stellen. Sein Wert liegt nicht darin, dass es sagt, ADHS bei Erwachsenen sei echt und schwer, sondern darin, dass es das zusammen mit einem Einspruch gegen die Kriterien tut, mit einer Akte, deren Zeugen bekannt sind. Sein Vorschlag ist nicht ins DSM-5 eingegangen, und auch Moffitts Frage steht unbeantwortet da. Aber für jemanden, der fragt, welcher Punkt warum das Leben vorhersagt, ist diese Akte immer noch der klarste Anlaufpunkt.