ADHD and the Nature of Self-Control

Es erschien 1997 bei Guilford Press. Es hat etwas über vierhundert Seiten. 2005 gab es eine Paperback-Ausgabe mit einem neuen Nachwort des Autors, und was man heute in die Hand bekommt, ist meistens diese Ausgabe.

Russell A. Barkley ist einer der am häufigsten zitierten Namen in der ADHS-Forschung. Taking Charge of Adult ADHD, das ich auf dieser Seite besprochen habe, ist sein Leitfaden für die allgemeine Leserschaft. Dieses Buch ist die Theorie hinter jenem Leitfaden. Seine Zielleserschaft sind Forschende, Klinikerinnen und Studierende.

Man darf die beiden nicht verwechseln. Wer das eine aufschlägt und das andere erwartet, wird enttäuscht.

Es gibt ins Türkische übersetzte Bücher von Barkley, aber eine gesicherte türkische Ausgabe dieses Buchs habe ich nicht gefunden. Ich schreibe den englischen Titel.

Die Frage des Buchs

Mitte der 1990er Jahre wurde ADHS, wie der Name es sagt, weitgehend als Aufmerksamkeitsstörung gedacht. Barkley vertritt, dass dieser Rahmen nicht ausreicht, um das Bild zu erklären.

Die Beobachtung ist einfach: Kinder mit ADHS können in vielen Situationen sehr gut aufpassen. Bei einem Spiel, das sie mögen, bleiben sie stundenlang dabei. Schwierig wird es dort, wo das Verhalten nach etwas ausgerichtet werden muss, das erst in der Zukunft liegt; in den Momenten, in denen sie sich der Anziehungskraft dessen, was vor ihnen liegt, entziehen müssen.

Das Buch definiert ADHS deshalb als Entwicklungsproblem der Selbstkontrolle neu. Die Aufmerksamkeitsschwierigkeiten gelten als Produkt dieses Problems.

Als ich diesen Satz zum ersten Mal las, widersprach ich. In meiner eigenen Erfahrung wirkt Zerstreutheit nicht wie etwas so Zweitrangiges. Dann, als ich auseinandersortierte, was das Buch mit dem Wort „Aufmerksamkeit“ meint, wurde mein Widerspruch weicher: Das Problem liegt nicht in der Menge der Aufmerksamkeit, sondern darin, wer die Aufmerksamkeit steuert.

Das Modell: eine Bremse und vier Funktionen

Im Zentrum des Buchs steht ein hybrides Modell, das Barkley im selben Jahr auch als Aufsatz veröffentlicht hat. Auch das Inhaltsverzeichnis folgt dieser Reihenfolge: zuerst die Natur der Aufmerksamkeit, dann die biologischen Ursachen, danach Verhaltenshemmung, neuropsychologische Ansichten zu den exekutiven Funktionen, das Modell selbst und zuletzt die Anwendung des Modells auf Aufmerksamkeit, Motorik und Lebensergebnisse.

Der Grundstein ist die Verhaltenshemmung. Barkley beschreibt sie in drei Teilen: eine starke, gewohnte Reaktion stoppen können; eine begonnene Reaktion mittendrin abbrechen können; und währenddessen verhindern, dass dazwischenkommende Reize in den Ablauf hineinspielen.

Die Hemmung öffnet eine Lücke. In dieser Lücke arbeiten vier exekutive Funktionen.

Nonverbales Arbeitsgedächtnis. Das Vergangene im Kopf behalten und die Zukunft vor sich sehen. Barkley bindet das Zeitgefühl hier an. Was zuerst kam, was danach, wie lange noch.

Verinnerlichung der Sprache. Das in der Kindheit laut geführte Selbstgespräch, das mit der Zeit nach innen wandert. Sich nach einer Regel verhalten, sich selbst Anweisungen geben, sich vor dem Tun etwas fragen.

Selbstregulation von Emotion, Motivation und Erregung. Sich in Gang setzen können, wenn in der Umgebung keine Belohnung wartet. Ein Gefühl nicht sofort nach außen schicken, sondern kurz zurückhalten und auf das Ziel ausrichten.

Rekonstitution. Das Verhalten in Teile zerlegen und zu neuen Kombinationen zusammensetzen. Probleme lösen, einen Satz anders bauen, einen Plan ändern.

Das gemeinsame Ergebnis dieser vier Funktionen ist, dass zielgerichtetes Verhalten mit im Inneren gehaltenem Wissen ausgeführt werden kann. Egal wie grell der Reiz von außen ist.

An einem konkreten Beispiel wird das Modell verständlicher. Eine Arbeit muss in drei Wochen abgegeben werden. Um heute damit anzufangen, muss ich diese Zeit in drei Wochen im Kopf lebendig halten, mir sagen, was ich tun soll, Motivation für etwas erzeugen, dessen Belohnung sehr weit weg liegt, und die Arbeit in kleine Schritte zerlegen. Nach Barkley hängt all das davon ab, zuerst die Hand stoppen zu können, die zum Handy greift.

Die Sache mit der Zeit

Die meiner Meinung nach nachhaltigste Idee des Buchs ist, dass es ADHS als eine Störung sieht, die mit Zeit zu tun hat.

Wenn die Hemmung schwach ist, klebt das Verhalten am Jetzt. Die Zukunft wiegt im Kopf nicht schwer genug. Fünf Minuten später und fünf Wochen später bleiben beinahe gleich abstrakt.

Hier habe ich das Buch weggelegt und eine Weile gesessen. Es kam mir vor, als hätte das, wovon ich jahrelang dachte „ich kann nicht planen“, einen anderen Namen. Ich konnte planen. Die Zukunft, zu der der Plan gehörte, kam mir nicht real genug vor.

Wer die akademische Wurzel des Begriffs Zeitblindheit sucht, der in den sozialen Medien heute so viel kursiert: Dieses Buch ist eine der wichtigen Stationen.

Die Entfernung zwischen Wissen und Tun

Auch die klinische Folgerung des Modells ergibt sich von hier. Wird ADHS als Wissensmangel behandelt, wird dem Menschen erklärt, was er tun soll, und wenn das Erklärte nichts nützt, wird das seinem Willen zugeschrieben.

In Barkleys Rahmen entsteht das Problem im Moment, in dem das Wissen eingesetzt werden soll. Das bedeutet, dass die Hilfe an den Ort und die Zeit getragen werden muss, an denen das Verhalten stattfindet: äußere Erinnerungen, sichtbare Hinweise, Zwischenbelohnungen, die die Verzögerung verkürzen.

Das ist die Logik, auf der viele Methodenbeiträge dieser Seite beruhen. Im Beitrag über exekutive Funktionen habe ich eine schlichtere Darstellung gegeben.

Das Schließen der Schuldakte

Bei diesem Teil hatte ich das Gefühl, dass sich etwas verschoben hat, und ich möchte es gesondert aufschreiben.

In der Willenserzählung ist es eine Charakterfrage, wenn man etwas nicht schafft. Du willst nicht genug, du strengst dich nicht genug an, es ist dir egal. In Barkleys Modell ist dasselbe Scheitern das Ergebnis eines Mechanismus: die Bremse greift zu spät, die Zukunft bleibt im Kopf verblasst, die Motivation lässt sich nicht von innen erzeugen, wenn draußen keine Belohnung wartet.

Das Buch schreibt das nicht als Trost. Barkley will eine Theorie bauen; die Leserin zu beruhigen ist nicht sein Ziel. Aber der Nebeneffekt der Theorie war, dass ein Teil der Schuldakte, die ich jahrelang gegen mich geführt hatte, geschlossen wurde.

Das Modell hat auch eine praktische Folgerung. Wenn das Problem darin liegt, dass die Zukunft im Kopf verblasst, liegt die Lösung darin, die Zukunft draußen sichtbar zu machen: die Uhr an einen sichtbaren Ort stellen, die Frist auf den Tisch legen statt in einen Kalender, der darauf wartet, geöffnet zu werden, eine große Belohnung in kleine Zwischenbelohnungen aufteilen. Wenn das Problem in der Schwäche der inneren Sprache liegt, die Anweisung nach draußen schreiben. Das Buch zählt diese Strategien nicht einzeln auf, aber es liefert die Begründung, warum sie funktionieren.

Motorik und Lebensergebnisse

Die letzten Kapitel des Buchs wenden das Modell auf drei Bereiche an: Unaufmerksamkeit, Selbstregulation und motorische Kontrollschwierigkeiten, danach die langfristigen Lebensergebnisse von ADHS.

Der Teil über die motorische Kontrolle wirkt auf den ersten Blick seltsam. Innerhalb der Logik des Modells ist er aber stimmig: Die flüssige Ausführung zielgerichteten Verhaltens, eine Bewegung beginnen, eine Abfolge halten und bei Bedarf ändern, ist ebenfalls das Produkt desselben Selbstregulationssystems.

Das Kapitel über die Lebensergebnisse zeichnet früh ein Bild, das heute durch viel umfassendere Daten gestützt wird. Es verfolgt die Spur von ADHS in Bereichen wie Bildung, Arbeit, Beziehungen und Unfallrisiko.

Im Nachwort der Ausgabe von 2005 bewertet Barkley die bis dahin gelaufenen Forschungsrichtungen und wie sich sein Ansatz weiterentwickelt hat. Ich empfehle, dieses Nachwort nicht zu überspringen; es zeigt auf kurzem Weg, wo das, was das Buch 1997 sagte, acht Jahre später in den Augen des Autors stand.

Was draußen bleibt

Was mich an dem Buch am meisten stört, ist, wen das Modell nicht erklärt.

Barkley baute seine Theorie von 1997 ausdrücklich überwiegend für den hyperaktiv-impulsiven und den kombinierten Typ. Er sagte, dass der überwiegend unaufmerksame Typ ein anderes Aufmerksamkeitsproblem haben könne und dieses Modell auf diese Gruppe vielleicht nicht passe.

Das zu lesen ist schwer. Im Erwachsenenalter, besonders bei Frauen, ist das unaufmerksame Erscheinungsbild ein sehr häufiges Bild. Wer die Diagnose mit diesem Erscheinungsbild erhalten hat, muss wissen, dass sie in einem der Grundlagenbücher des Fachs eine Theorie liest, die nicht für sie gebaut wurde. Dieses Thema habe ich im Beitrag über den unaufmerksamen Typ von ADHS gesondert behandelt.

Auch die meisten Studien, auf denen das Buch beruht, wurden mit Kindern gemacht, der größte Teil mit Jungen. Das war der allgemeine Stand der Zeit und gilt nicht als besonderer Mangel des Buchs. Aber beim heutigen Lesen muss man es mitbedenken.

Von heute aus gesehen

Neunundzwanzig Jahre sind für eine Theorie eine lange Zeit. Man muss auseinanderhalten, wo sie standgehalten hat und wo sie sich abgenutzt hat.

Die Idee eines einzigen Kerndefizits ist schwächer geworden. Die Metaanalyse von Willcutt und Kollegen von 2005 zeigte, dass die Schwächen der exekutiven Funktionen in ADHS-Gruppen im Durchschnitt real, aber mittelgroß sind und nicht bei allen mit ADHS auftreten. Schwierigkeiten der exekutiven Funktionen scheinen also nicht wie ein Kern zu wirken, der ADHS allein definiert.

An die Stelle eines einzigen Wegs sind Modelle mit mehreren Wegen getreten. Sonuga-Barkes Zwei-Wege-Modell stellte neben das Problem der Hemmung die Verzögerungsaversion, also dass das Warten auf die Belohnung selbst abstoßend ist. Nigg und Kollegen vertraten, dass man auf verschiedenen Wegen zu ADHS gelangen kann. Barkleys Modell wurde einer der Ausgangspunkte dieser Debatte, blieb aber nicht die einzige Antwort.

Barkley hat sein Modell selbst erweitert. In seinem 2012 erschienenen Buch Executive Functions baute er die exekutiven Funktionen im Rahmen des Alltagslebens und der Evolution neu auf. In späteren Analysen rückte das Arbeitsgedächtnis neben der Hemmung an eine zentralere Stelle. Beim Lesen des Modells von 1997 ist es gut zu wissen, dass es eine Zwischenstation ist.

Das Kapitel über die biologischen Ursachen ist veraltet. Genetik und Bildgebung haben sich seit 1997 stark verändert. Die Richtung stimmt: Der Überblick von Faraone und Larsson von 2019 nennt auf Grundlage von Zwillingsstudien eine Erblichkeit von etwa 74 Prozent, und das Buch behandelte ADHS ebenfalls als weitgehend erbliches Bild. Aber bei den Einzelheiten würde ich diesem Kapitel nicht vertrauen.

Die Sprache der Diagnostik hat sich verändert. Das Buch wurde in der Zeit des DSM-IV geschrieben. Das DSM-5 sagte 2013 statt Subtyp „Erscheinungsbild“, hob die Altersgrenze für den Beginn der Symptome von 7 auf 12 an und senkte die erforderliche Symptomzahl für ab 17-Jährige auf fünf. Die Diagnosediskussionen im Buch stammen aus der Zeit vor diesen Änderungen.

Es hat auch eine vorausschauende Seite. Dass es die Selbstregulation von Emotion und Motivation in das Modell aufnahm, war damals selten. Heute wird emotionale Dysregulation als wichtiger Teil von ADHS bei Erwachsenen diskutiert. Das Buch hat den Boden für diese Diskussion früh bereitet.

Das Lesen

Ich will ehrlich sein: Dieses Buch in einem Rutsch zu lesen, war mir nicht möglich.

Die Absätze sind lang, die Sätze beladen mit Fachbegriffen, hinter jeder Behauptung stehen mehrere Quellen. Die Fülle an Quellen erhöht die Glaubwürdigkeit des Buchs und verringert seine Lesbarkeit. Die Ironie, dass ein ADHS-Buch von einer Leserin mit ADHS so anhaltende Aufmerksamkeit verlangt, war mir schon bei Barkleys anderem Buch aufgefallen. Hier ist sie viel deutlicher.

Was bei mir funktioniert hat: zuerst die mittleren Kapitel lesen, in denen das Modell erklärt wird. Wenn Hemmung und die vier Funktionen gesessen haben, zur Aufmerksamkeitsdiskussion am Anfang und zu den Anwendungen am Ende zurückkehren. Das Kapitel über die biologischen Ursachen wie ein historisches Dokument lesen, nachdem man den heutigen Stand des Fachs in einem aktuellen Überblick gelesen hat.

Wenn du den Kern des Buchs zuerst an einer kürzeren Stelle aufnehmen willst: Barkleys Theorieaufsatz, der im selben Jahr in Psychological Bulletin erschien, erklärt dasselbe Modell auf viel weniger Seiten. Das Buch ist wie eine erweiterte und begründete Fassung dieses Aufsatzes.

Für wen

Für alle, die sich für die Theorie selbst interessieren. Für alle, die der Quelle der Frage „Warum kommen in so vielen ADHS-Texten Zeit und Selbstkontrolle vor“ nachgehen wollen. Für Psychologiestudierende und Therapeuten, die mit Klienten mit ADHS arbeiten.

Jemandem, der frisch diagnostiziert ist und sucht, was er tun soll, empfehle ich es nicht. Es gibt keine praktische Einzelseite. Auch für die emotionale Zeit nach der Diagnose ist es nicht geeignet. Das Buch will eine Störung erklären; was die Leserin dabei fühlt, interessiert es nicht.

Auch einer Leserin, die mit dem unaufmerksamen Erscheinungsbild diagnostiziert wurde, würde ich sagen, sie solle mit dem Wissen um die oben genannte Grenze beginnen. Viele Teile des Modells werden ihr wieder vertraut vorkommen. Aber wenn du weißt, dass die Theorie nicht für dich gebaut wurde, fühlst du dich dort, wo es dir nicht vertraut vorkommt, nicht unvollständig.

Für mich liegt der Wert darin: Es hat mir gezeigt, woher viele Ideen über ADHS stammen, die ich heute als selbstverständlich ansehe. Auch zu unterscheiden, welche davon auf festem Grund stehen und welche auf einem Vorschlag, der 1997 vernünftig war und später geprüft und verändert wurde, habe ich hier gelernt.