A New Understanding of ADHD in Children and Adults

Der volle Titel lautet A New Understanding of ADHD in Children and Adults: Executive Function Impairments. Es erschien 2013 bei Routledge. Ungefähr zweihundert Seiten.

Thomas E. Brown ist klinischer Psychologe und hat in Yale promoviert. Zur Zeit der Entstehung des Buchs war er klinischer Dozent an der Yale School of Medicine und stellvertretender Direktor der Yale Clinic for Attention and Related Disorders. Heute betreibt er in Kalifornien seine eigene Klinik.

Das Buch sagt von sich, es richte sich sowohl an Fachleute als auch an Betroffene, Familien und Pädagogen. Beim Lesen hatte ich den Eindruck, dass das Gewicht auf der Fachseite liegt.

Eine gesicherte türkische Ausgabe habe ich nicht gefunden. Von Brown gibt es zwei Bücher, die bei ODTÜ Geliştirme Vakfı Yayıncılık ins Türkische übersetzt wurden, aber einen Eintrag, der zeigt, dass dies die Übersetzung dieses Titels wäre, habe ich nicht gesehen; ich schreibe ihn deshalb mit dem englischen Namen.

Von der Verhaltensstörung zum Steuerungssystem

Das Buch hat eine einzige große These, und das ist das „neue Verständnis“ im Titel.

Lange Jahre wurde ADHS im Wesentlichen als Verhaltensstörung gesehen: das Kind, das nicht still sitzen kann, nicht warten kann, bis es an der Reihe ist, anderen ins Wort fällt. Nach Brown hat die Forschung dieses Bild verändert. ADHS ist eine Entwicklungsstörung des kognitiven Steuerungssystems des Gehirns, also der exekutiven Funktionen.

Brown erklärt das mit einem Computervergleich. Die exekutiven Funktionen sind wie ein Betriebssystem; gibt es in diesem System ein Problem, werden viele darauf laufende Programme gleichzeitig beeinträchtigt. Lesen, Schreiben, Arbeiten, Beziehungen führen, Zeit einteilen. Dieser Vergleich erklärt sehr gut, warum ADHS in so unterschiedliche Lebensbereiche einsickert.

Das Buch betont, dass die meisten dieser Funktionen normalerweise automatisch und unbewusst ablaufen. Menschen mit ADHS müssen dagegen vieles, was die meisten ohne nachzudenken tun, in Aufgaben verwandeln, die bewusste Anstrengung brauchen. Beim Lesen habe ich dadurch meine Erschöpfung besser verstanden.

Warum das Buch so schlicht aufgebaut ist

Es gibt eine Einleitung und sechs Kapitel. Jede Kapitelüberschrift ist wie eine Frage oder eine Behauptung gebaut: falsche Annahmen, das neue Modell, was die Forschung über die Ursachen sagt, wie das Modell die Diagnostik verändert, wie Behandlungen auf das Gehirn wirken, warum Begleiterkrankungen so häufig sind.

Diese Schlichtheit ist beabsichtigt. Das Buch geht vor wie eine Verteidigungsschrift. Zuerst zeigt es die Fehler des alten Rahmens, dann baut es den neuen auf, dann erklärt es, wie der neue Rahmen auf Diagnose, Behandlung und Begleiterkrankungen anzuwenden ist.

Fünfunddreißig falsche Annahmen

Das erste Kapitel ist der nützlichste Teil des Buchs: Es zählt fünfunddreißig verbreitete falsche Annahmen über ADHS auf und stellt jeder kurz gegenüber, was die Forschung sagt.

Die Annahme, bei der Brown in diesem Buch am längsten verweilt, ist die Vorstellung, ADHS sei ein Willensproblem. Gleich daneben steht die zweite: Wer sich stundenlang auf etwas konzentrieren kann, das ihn interessiert, könne kein ADHS haben. Browns ganzes Modell ist darauf aufgebaut, zu erklären, warum diese beiden falsch sind.

Die ganze Liste werde ich hier nicht aufzählen, aber dieses Kapitel ist für sich genommen ein Nachschlagetext. Wer bei einem Familientreffen, in einem Gespräch mit einer Lehrerin oder im Streit mit jemandem, der „jeder ist doch ein bisschen so“ sagt, die Liste zur Hand hätte, hätte etwas davon. Beim Lesen habe ich gemerkt, dass ich einige der falschen Annahmen selbst noch in mir trage.

Dasselbe Thema hatte ich kürzer und auf Türkisch im Beitrag ADHS-Mythen und Missverständnisse zusammengetragen.

Sechs Cluster

Das zweite Kapitel stellt Browns Modell vor. Die exekutiven Funktionen sind in sechs Clustern gebündelt: Aktivierung, Fokus, Anstrengung, Emotion, Gedächtnis und Handlung.

Das Modell ist in zweierlei Hinsicht wichtig.

Erstens arbeiten diese Cluster nicht unabhängig voneinander. Sie wirken schnell und meist unbewusst zusammen. Bei jemandem mit ADHS ist zu erwarten, dass es in jedem dieser sechs Cluster zumindest einige Schwierigkeiten gibt.

Zweitens erklärt das Modell die situative Schwankung bei ADHS. Dieselbe Person kann beim Sport oder beim Spielen keinerlei Schwierigkeiten zeigen. Brown liest das nicht als Zeichen von Willenskraft, sondern als eine andersartige Aktivierung des Steuerungssystems durch Interesse und emotionale Bedeutung.

Der Beitrag Was sind exekutive Funktionen, der die exekutiven Funktionen allgemeiner beschreibt, kann ein guter Einstieg in dieses Kapitel sein.

Ursachen und Entwicklung

Das dritte Kapitel fasst zusammen, was die Forschung über die Ursachen von ADHS und über seinen Verlauf im Leben sagt.

Brown bringt ADHS mit Unterschieden in der Gehirnentwicklung, mit den Verbindungen zwischen Hirnregionen und mit Veränderungen in der chemischen Signalübertragung in Zusammenhang. Auch die starke Rolle der Vererbung erkennt er an.

Dieses Kapitel ist heute größtenteils noch gültig. Der Überblick von Faraone und Larsson von 2019 nennt eine Erblichkeit von etwa 74 Prozent; das passt zum Gesamtbild des Buchs.

Brown behandelt ADHS als Entwicklungsprozess und betrachtet, wie sich die Schwierigkeiten mit den Lebensphasen verändern. Dieser Blick erklärt die Erfahrung von Erwachsenen mit später Diagnose sehr gut: Wenn die Unterstützung durch das Umfeld nachlässt und die Verantwortung wächst, werden Schwierigkeiten der exekutiven Funktionen sichtbar, die jahrelang bewältigt wurden.

Diagnostik: Wie das Modell die Diagnose verändert

Das vierte Kapitel erörtert, wie dieses neue Modell die Diagnostik bei Kindern und Erwachsenen verändern sollte.

Das Buch erschien genau in dem Jahr, in dem das DSM-5 veröffentlicht wurde. Das DSM-5 hob das Beginnalter von sieben auf zwölf an, senkte für Personen über siebzehn die erforderliche Symptomzahl von sechs auf fünf und fügte Beispiele dazu hinzu, wie sich die Symptome bei Erwachsenen zeigen können. Browns Betonung der Diagnose bei Erwachsenen geht in dieselbe Richtung wie diese Änderungen.

Aber Browns Modell ist weiter gefasst als das DSM. Es rückt die Regulation von Emotion und Anstrengung in die Nähe des Zentrums der Diagnose. Die Kriterien des DSM-5 enthalten diese Bereiche nicht direkt. Dieser Unterschied kann zum Beispiel dazu führen, dass ein Kliniker, der Brown gelesen hat, auch jemanden, der die DSM-Kriterien nicht vollständig erfüllt, im Hinblick auf Schwierigkeiten der exekutiven Funktionen ernst nimmt.

Auch die nach Brown benannten Beurteilungsskalen für exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit sind die klinische Verlängerung dieses Modells. Sie stützen sich auf die Angaben der Person und ihres Umfelds zum Funktionieren im Alltag.

Behandlung und Gehirn

Das fünfte Kapitel beschreibt, wie Behandlungen auf das Gehirn und die exekutiven Funktionen wirken.

Die Darstellung ist ausgewogen und informativ. Statt Medikamente zu preisen oder zu verteufeln, versucht sie, den Mechanismus zu verstehen. Die Entscheidung über Medikamente trifft man in jedem Fall mit der Ärztin oder dem Arzt; dieses Kapitel hilft dir, mit besseren Fragen in dieses Gespräch zu gehen.

Seit der Entstehung des Buchs haben sich die Medikamentenoptionen und die Anwendungsformen verändert. Die allgemeine Logik dieses Kapitels gilt weiter, die Einzelheiten müssten aktualisiert werden.

Begleiterkrankungen

Das sechste und letzte Kapitel erörtert, warum Lernschwierigkeiten und psychiatrische Störungen so häufig zusammen mit ADHS auftreten.

Browns Behauptung ist gewagt: Schwierigkeiten der exekutiven Funktionen könnten bei vielen Begleiterkrankungen ein gemeinsamer Untergrund sein. Der Betriebssystem-Vergleich kommt auch hier zum Einsatz.

Die Idee ist interessant, aber umstritten. Für die Begleiterkrankungen gibt es auch andere Erklärungen, etwa gemeinsame genetische Veranlagungen, gemeinsame Risikofaktoren oder sekundäre Schwierigkeiten, die durch ADHS entstehen.

Neben Barkley

Auf dieser Seite hatte ich auch Barkleys Taking Charge of Adult ADHD besprochen. Die beiden Modelle sind sich nah, aber nicht dasselbe.

In Barkleys Modell steht die Verhaltenshemmung im Zentrum, also die Fähigkeit, eine Reaktion zu stoppen, und die anderen exekutiven Funktionen bauen darauf auf. Brown dagegen schlägt kein einzelnes Zentrum vor; er behandelt die sechs Cluster als ein System, das zusammenarbeitet, und gewichtet Emotion und Motivation stärker als Barkley.

Außerdem gibt es eine allgemeine Grenze des Ansatzes der exekutiven Funktionen. Die Metaanalyse von Willcutt und Kollegen von 2005 zeigte, dass Gruppen mit ADHS bei Tests der exekutiven Funktionen im Durchschnitt schwächer abschneiden, diese Schwäche aber nicht bei jedem einzelnen Menschen mit ADHS zu finden ist. Schwierigkeiten der exekutiven Funktionen scheinen also zur Erklärung von ADHS weder allein notwendig noch hinreichend zu sein.

Browns Ansatz stützt sich weniger auf Labortests als auf das Funktionieren im Alltag und auf Beurteilungsskalen. Hinter dieser Entscheidung steht die Auffassung, dass Laboraufgaben die wirklichen Anforderungen des Lebens nur begrenzt erfassen. Diese Verteidigung ist plausibel, beendet die Debatte aber nicht.

Das Dichteproblem

Das Buch ist kurz, aber nicht leicht. Auf jeder Seite gibt es einen Verweis auf eine Studie oder einen Begriff. In einer Besprechung wurde gesagt, das Buch sei trotz seines geringen Umfangs dicht mit aktueller Forschung gefüllt; dem stimme ich zu.

Für mich als Leserin mit ADHS war das anstrengend. Ein Kapitel in einem Rutsch zu beenden war schwer. Am Ende habe ich das Buch Kapitel für Kapitel gelesen und Zeit dazwischen gelassen.

Es ist ironisch, dass ein ADHS-Buch für Leser mit ADHS so ermüdend ist. Aber das Ziel dieses Buchs ist weniger, die Leser zu entlasten, als allen, die über ADHS sprechen, eine gemeinsame Sprache zu geben.

Was bei mir funktioniert hat: Vor jedem Kapitel nur die Überschrift lesen und in einem Satz aufschreiben, welche Frage dieses Kapitel beantwortet. Nach dem Kapitel meine eigene Antwort auf dieselbe Frage dazuschreiben. So blieb mir in einem dichten Text eine Spur in der Hand, statt dass ich mich darin verlor. Die geringe Zahl der Kapitel passt sehr gut zu dieser Methode.

Zusammen mit Smart but Stuck

Ein Jahr später veröffentlichte Brown Smart but Stuck. Die beiden Bücher erzählen dasselbe Modell durch zwei verschiedene Türen.

Dieses Buch baut das Modell systematisch auf, bindet es an die Forschung und wendet es auf Diagnose und Behandlung an. Smart but Stuck erzählt dasselbe Modell dagegen anhand von Fällen, mit der Emotion im Zentrum.

Mein Vorschlag: erst Smart but Stuck, dann dieses Buch. Wenn du in den Fällen etwas wiedererkennst, erklärt dir dieses Buch, warum das so ist.

Eine Seite, die mir nach dem Lesen geblieben ist

Wegen der Dichte dieses Buchs habe ich, als ich es beendet hatte, das, was mir im Kopf geblieben ist, auf eine einzige Seite reduziert. Vielleicht hilft es auch jemand anderem:

• ADHS nur als Verhaltensbild zu sehen, erklärt den größten Teil der Schwierigkeiten im Alltag nicht. Der Rahmen des Steuerungssystems erklärt viel mehr.
• Was die meisten Menschen automatisch tun, erfordert bei ADHS bewusste Anstrengung. Ein Teil der Erschöpfung kommt daher.
• Dass man sich auf etwas Interessantes konzentrieren kann, schließt ADHS nicht aus. Dasselbe System arbeitet mit Interesse und emotionaler Bedeutung anders.
• Die Diagnosekriterien und dieses Modell sind nicht gleich weit gefasst. Die Regulation von Emotion und Anstrengung liegt im Modell nahe am Zentrum, in den Kriterien fehlt sie.
• Schwierigkeiten der exekutiven Funktionen sind in der ADHS-Gruppe im Durchschnitt deutlich, aber bei jedem Einzelnen nicht immer in Tests sichtbar.

Schon diese fünf Punkte auf einen Zettel zu schreiben und zum Diagnosegespräch mitzunehmen, kann das Gespräch ergiebiger machen.

Für wen

Für Erwachsene, die ADHS in seinem wissenschaftlichen Rahmen verstehen wollen und an etwas akademische Sprache gewöhnt sind. Für alle, die mit Menschen mit ADHS arbeiten, etwa Psychologen, Psychiaterinnen, Lehrer oder Schulberaterinnen. Für Eltern, die eine ernsthafte Quelle suchen, um die Diagnose ihres Kindes zu verstehen.

Als erstes Buch für jemanden, der frisch diagnostiziert ist und emotional eine schwere Zeit durchmacht, würde ich es nicht empfehlen; davor ist Browns eigenes Smart but Stuck ein viel wärmerer Einstieg.

Wie man es lesen sollte: Lies das erste Kapitel von Anfang bis Ende und halte es griffbereit. Lies das zweite Kapitel, um das Modell zu verstehen. Aus den folgenden Kapiteln wählst du je nach Bedarf: das vierte, wenn du mitten im Diagnoseprozess bist, das fünfte, wenn die Entscheidung über Medikamente ansteht, das sechste, wenn es eine Begleiterkrankung gibt.