ADHS: Medikament oder Therapie?

Nach der Diagnose war die erste praktische Frage, die mir im Kopf kreiste: Was passiert jetzt, Medikament oder Therapie? Beides sah aus wie zwei getrennte Türen, und ich dachte, ich müsse mich für eine entscheiden.

Je mehr ich las, desto klarer wurde mir, dass schon die Frage falsch gestellt war. Medikament und psychologische Unterstützung sind nicht zwei verschiedene Wege zur selben Aufgabe. Sie erledigen zwei verschiedene Aufgaben.

Warum die Frage immer so gestellt wird

Ein Teil dessen, was die Frage so formt, ist die Annahme, Behandlung sei eine einzige Sache. Bei einer Grippe nimmst du ein Mittel, und die Sache ist erledigt; dieselbe Logik auf ADHS zu übertragen, fühlt sich natürlich an.

Ein Teil sind auch die Sätze, die die Seiten einander zuwerfen. Auf der einen Seite gibt es eine Stimme, die sagt: „Medikamente braucht es nicht, reiß dich zusammen“, auf der anderen eine, die sagt: „Wenn du eine Pille nimmst, wird alles gut.“ Beide sehen nur die Hälfte, und beide machen das Entscheiden schwerer.

Der Rahmen, der mir am meisten geholfen hat, war dieser: zwei verschiedene Fragen auseinanderhalten. Die erste: „Wie schwer sind die Symptome?“ Die zweite: „Was haben die zwanzig und einige Jahre mit den Symptomen hinterlassen?“

Wofür das Medikament wirkt und wofür nicht

Wo es wirkt: Aufmerksamkeit sammeln, die impulsive Reaktion bremsen, die innere Unruhe beruhigen. Also die Schwere des Symptoms selbst.

Wo es nicht wirkt: Es lehrt nicht, einen Kalender zu führen, es lehrt nicht, eine Aufgabe in Schritte zu zerlegen, es ändert nicht den über Jahre verhärteten Satz „Ich kann das sowieso nicht“. Es sagt dir auch nicht, wohin du deinen Schlüssel legen sollst.

Ich habe dazu ein Bild im Kopf: Das Medikament dreht den Lärm im Raum leiser. Wenn der Lärm leiser geworden ist, liegt die Unordnung auf dem Tisch immer noch da, nur kann man sie jetzt sehen.

Wie das Medikament begonnen wird, wie die Dosis eingestellt wird und was man erwarten sollte und was nicht, ist ein eigenes Thema; das habe ich im Artikel ADHS-Medikation: Was kann man erwarten? behandelt. Im Glossar heißt dieser Einstellungsprozess Titration.

Wofür die Therapie wirkt und wofür nicht

Wo sie wirkt: Systeme aufbauen, mit Aufschieben umgehen, dysfunktionale Denkmuster lockern, mit Scham arbeiten.

Wo sie nicht wirkt: Sie verändert nicht den biologischen Boden der Aufmerksamkeit. Eine gute Therapie kann dich zu einer besseren Planerin oder einem besseren Planer machen, aber dass dein Kopf in der vierzigsten Minute des Meetings abgleitet, kann weitergehen.

Hier gibt es etwas, das die meisten übersehen: Eine ADHS-Therapie funktioniert nicht wie eine klassische Gesprächstherapie. Sie ist strukturiert, mit Hausaufgaben und auf Fähigkeiten ausgerichtet. Es geht nicht darum, zu reden und sich zu erleichtern, sondern darauf, etwas herauszuarbeiten, das man in der Woche ausprobiert.

Was die Belege sagen

Die Untersuchung, in der diese Unterscheidung am klarsten sichtbar wird, ist die von Safren und Kollegen (2010). Die Studie wurde mit Erwachsenen durchgeführt, deren Symptome trotz Medikation anhielten. Die Gruppe, die kognitive Verhaltenstherapie bekam, zeigte gegenüber der Vergleichsgruppe deutlich mehr Besserung.

Dieses Design beantwortet die Frage für sich allein: Das Medikament erledigt etwas, es bleibt etwas übrig, und die Therapie arbeitet an dem, was übrig bleibt.

Die Studie von Solanto und Kollegen (2010) zeigt dagegen, dass ein gruppenbasiertes Programm, das auf Zeitmanagement und Planen zielt, die Symptome der Unaufmerksamkeit beeinflusst. „Fähigkeiten vermitteln“ ist hier also nicht der Name für ein abstraktes gutes Vorhaben; es entspricht einer gemessenen Intervention.

Das Medikament repariert den Motor des Autos. Die Therapie übt, wohin man fahren will und wie man fährt. Man kann beides brauchen.

Welche Reihenfolge die Leitlinien empfehlen

Der europäische Konsensus (Kooij et al., 2019) empfiehlt bei ADHS im Erwachsenenalter einen mehrkomponentigen Ansatz:

1. Psychoedukation. Zu verstehen, was los ist, gilt als erste Stufe der Behandlung. Im Glossar steht sie als Psychoedukation, und sie ist meiner Meinung nach die am meisten unterschätzte Stufe.
2. Medikation. Wenn die Symptome die Funktion deutlich beeinträchtigen.
3. Psychologische Unterstützung. Für Fähigkeiten und Denkmuster.

Auch die NICE-Leitlinie (NG87) empfiehlt in ähnlicher Weise, psychologische Unterstützung hinzuzunehmen, wenn die Medikation allein nicht ausreicht.

Die Reihenfolge ändert sich von Person zu Person. Wenn die Symptome sehr schwer sind, kommt man in der Therapie nur schwer voran; dann wird zuerst mit dem Medikament ein Boden geschaffen und danach an den Fähigkeiten gearbeitet. Wenn die Symptome leichter sind oder die Person kein Medikament will, kann man mit der Therapie beginnen. Diese Entscheidung selbst liegt beim Arzt oder bei der Ärztin: Welche Behandlung in welcher Reihenfolge und bei wem passend ist, wird durch die Untersuchung bestimmt.

Wie die Unterscheidung im Alltag aussieht

Als ich meine alltäglichen Schwierigkeiten in zwei Gruppen aufteilte, wurde das Bild klar.

Das, was mit der Schwere zu tun hat: den Absatz, den ich lese, nicht festhalten können, mitten in einem langen Meeting abschweifen, nicht an einem Platz sitzen bleiben können, beim Sprechen mitten im Satz woandershin springen.

Das, was mit dem Angesammelten zu tun hat: der unbeschreibliche Widerstand vor dem Beginn einer Aufgabe, das tagelange „War es wohl schlecht?“ nach der Abgabe, die Härte der Sätze, die ich mir sage, wenn ich etwas vergessen habe, nicht einmal auf den Gedanken zu kommen, um Hilfe zu bitten.

Kein einziger Punkt auf dieser zweiten Liste hat mit der Dosis zu tun. Es sind Dinge, die jemand hinterlassen hat, der jahrelang ohne Unterstützung zurechtgekommen ist, und sie müssen eigens bearbeitet werden.

Wenn du kein Medikament willst

Das ist eine legitime Entscheidung und ein Thema, über das gesprochen werden sollte; kein Grund, sich still aus der Behandlung zurückzuziehen. Was auf dem Weg ohne Medikament bleibt:

• Kognitive Verhaltenstherapie. Bei ADHS im Erwachsenenalter der psychotherapeutische Ansatz mit der breitesten Evidenzbasis. Die Einzelheiten stehen im Artikel KVT bei ADHS.
• Akzeptanz- und Commitment-basierte Arbeit. Besonders wenn Vermeidung und Scham überwiegen. Die Einzelheiten stehen im Artikel Akzeptanz- und Commitment-Therapie.
• Coaching. Strukturierte Unterstützung, die sich auf den Alltagsablauf konzentriert: ADHS-Coaching.
• Anpassung der Umgebung. Anpassungen am Arbeitsplatz und in der Schule.
• Schlaf, Bewegung und Routine. Sie reichen allein nicht aus, aber sie beeinflussen das Bild deutlich.

Um ehrlich zu sein: Die Effektstärke der Medikation auf die Kernsymptome wird höher gemessen als die psychosozialer Ansätze. Mit diesem Wissen zu entscheiden ist besser, als ohne es zu entscheiden.

Drei Fragen bei der Suche nach einer Therapeutin

Nicht jede Therapeutin arbeitet mit ADHS, und das ist kein Qualitätsproblem, sondern eine Frage des Fachgebiets. Drei Dinge, die du im Erstgespräch fragen kannst:

• Arbeiten Sie mit Erwachsenen mit ADHS?
• Ist Ihr Ansatz strukturiert, geben Sie Hausaufgaben?
• Wie kommen wir voran, wenn die Hausaufgaben nicht gemacht werden können?

Die dritte ist die unterscheidendste. Ein Ansatz, der nicht gemachte Hausaufgaben als Widerstand liest, erzeugt bei ADHS nichts anderes als Scham.

Was das Medikament im Gehirn tut und was nicht, habe ich im Artikel über Methylphenidat ausführlich beschrieben.

Drei häufige Fehler

Das Medikament ausprobieren und danach nichts ändern. Wenn die Symptome nachlassen, in der alten Systemlosigkeit zu bleiben, heißt, den gewonnenen Spielraum zu verschwenden.

Von der Therapie die Arbeit des Medikaments erwarten. Ein wöchentliches Gespräch verändert die Physiologie der Aufmerksamkeit nicht. Wenn die Erwartung falsch gesetzt ist, wird auch die Therapie mit „hat nicht gewirkt“ abgebrochen.

Beides lassen und allein versuchen, Systeme aufzubauen. Das funktioniert manchmal. Aber wenn es nicht funktioniert, zahlt wieder die Person selbst die Rechnung, und die Geschichte wird an „ich habe es nicht geschafft“ gebunden.

Wie ich die Frage jetzt stelle

Die Diagnose bekam ich mit 23, mit 28 lernte ich das Medikament wieder kennen und habe es wieder abgesetzt.

Ich frage mich nicht mehr „Medikament oder Therapie“. Ich stelle zwei getrennte Fragen: Wie sehr erschwert die Schwere der heutigen Symptome mein Leben, und wer arbeitet an den Gewohnheiten und Denkmustern, die ich seit Jahren mit mir trage?

Das Gegenüber der ersten Frage ist ein Arzt oder eine Ärztin. Das Gegenüber der zweiten sind ein Prozess und Zeit. Beides kann zugleich laufen, und meistens sollte es auch so laufen.