Médicament ou thérapie dans le TDAH ?

Après le diagnostic, la première question pratique qui tournait dans ma tête était celle-ci : et maintenant, qu’est-ce qui se passe, le médicament ou la thérapie ? Les deux ressemblaient à deux portes distinctes, et je croyais devoir en choisir une.

À mesure que je lisais, j’ai vu que c’était la question elle-même qui était mal posée. Le médicament et le soutien psychologique ne sont pas deux chemins différents vers le même travail. Ils font deux travaux différents.

Pourquoi la question est toujours posée ainsi

Une partie de ce qui pose la question ainsi, c’est l’idée que le traitement serait une seule chose. Pour une grippe, tu prends un médicament et c’est réglé ; transporter la même logique vers le TDAH paraît naturel.

Une autre partie tient aux phrases que les camps se lancent. D’un côté, une voix qui dit « pas besoin de médicament, reprends-toi » ; de l’autre, une voix qui dit « prends un cachet et tout ira bien ». Toutes deux ne voient que la moitié du tableau, et toutes deux rendent la décision plus difficile.

Le cadre qui m’a été le plus utile a été de séparer deux questions différentes. La première : « quelle est l’intensité de mes symptômes ? » La seconde : « qu’est-ce que ces vingt et quelques années passées avec les symptômes ont laissé derrière elles ? »

Ce sur quoi le médicament agit, et ce sur quoi il n’agit pas

Là où il agit : rassembler l’attention, freiner la réaction impulsive, apaiser l’agitation intérieure. C’est-à-dire l’intensité du symptôme lui-même.

Là où il n’agit pas : il n’apprend pas à tenir un agenda, il n’apprend pas à découper une tâche en étapes, il ne change pas la phrase « de toute façon, je n’y arrive pas » qui s’est figée au fil des années. Il ne te dit pas non plus où poser tes clés.

J’ai une image en tête qui rend cela concret : le médicament baisse le bruit de la pièce. Quand le bruit baisse, le désordre qui était sur la table est toujours là, il est seulement devenu visible.

La façon dont le médicament est démarré, dont la dose est ajustée et ce qu’il faut attendre ou ne pas attendre font l’objet d’un autre sujet ; je l’ai traité dans l’article sur le traitement médicamenteux du TDAH. Dans le glossaire, ce processus d’ajustement s’appelle la titration.

Ce sur quoi la thérapie agit, et ce sur quoi elle n’agit pas

Là où elle agit : mettre en place des systèmes, faire face à la procrastination, desserrer les schémas de pensée dysfonctionnels, travailler la honte.

Là où elle n’agit pas : elle ne change pas le terrain biologique de l’attention. Une bonne thérapie peut améliorer ta façon de planifier, mais ton esprit peut continuer à glisser à la quarantième minute d’une réunion.

Il y a ici une chose que la plupart des gens ne remarquent pas : la thérapie du TDAH ne fonctionne pas comme une thérapie classique par la parole. C’est quelque chose de structuré, avec des exercices à faire entre les séances, centré sur les compétences. L’idée n’est pas de parler pour se soulager, mais de sortir de la séance avec quelque chose à essayer dans la semaine.

Ce que disent les preuves

L’étude où cette distinction apparaît le plus nettement est celle de Safren et ses collègues (2010). Elle a été menée auprès d’adultes dont les symptômes persistaient malgré un traitement médicamenteux. Le groupe qui recevait une thérapie cognitivo-comportementale s’est amélioré de façon nettement plus importante que le groupe de comparaison.

Ce protocole répond à lui seul à la question : le médicament règle une partie, il reste quelque chose, et la thérapie travaille sur ce qui reste.

L’étude de Solanto et ses collègues (2010) montre, elle, qu’un programme de groupe visant la gestion du temps et la planification est efficace sur les symptômes d’inattention. Autrement dit, « enseigner des compétences » n’est pas ici le nom d’une bonne intention abstraite ; cela correspond à une intervention mesurée.

Le médicament répare le moteur de la voiture. La thérapie travaille sur la destination et sur la manière de conduire. On peut avoir besoin des deux.

Quel ordre les recommandations préconisent-elles

Le consensus européen (Kooij et al., 2019) préconise chez l’adulte atteint de TDAH une approche à plusieurs volets :

1. La psychoéducation. Comprendre ce que c’est est considéré comme la première marche du traitement. Dans le glossaire, elle figure sous le nom de psychoéducation, et c’est à mon avis la marche la plus sous-estimée.
2. Le traitement médicamenteux. Si les symptômes pèsent nettement sur le fonctionnement.
3. Le soutien psychologique. Pour les compétences et les schémas de pensée.

Les recommandations NICE (NG87) vont dans le même sens : elles préconisent d’ajouter un soutien psychologique quand le médicament seul ne suffit pas.

L’ordre varie selon la personne. Quand les symptômes sont très lourds, avancer en thérapie est difficile ; dans ce cas, on commence par construire une base avec le médicament, puis on fait le travail sur les compétences. Quand les symptômes sont plus légers ou que la personne ne veut pas de médicament, on peut commencer par la thérapie. Cette décision elle-même revient au médecin : quel traitement, dans quel ordre et pour qui, c’est quelque chose que l’examen permet de déterminer.

À quoi ressemble la distinction dans la vie quotidienne

Quand j’ai séparé mes difficultés quotidiennes en deux, le tableau s’est éclairci.

Ce qui relève de l’intensité : ne pas retenir le paragraphe que je lis, l’esprit qui glisse au milieu d’une longue réunion, ne pas pouvoir rester en place, sauter à autre chose en plein milieu d’une phrase en parlant.

Ce qui relève de l’accumulation : cette résistance indescriptible avant de commencer une tâche, le « était-ce mauvais ? » qui dure des jours après avoir rendu quelque chose, la dureté des phrases que je me dis quand j’oublie quelque chose, ne même pas penser à demander de l’aide.

Aucun élément de cette seconde liste n’a à voir avec la dose. Ce sont des choses que laisse derrière elle une personne qui s’est débrouillée des années sans soutien, et elles demandent un travail à part.

Si tu ne veux pas de médicament

C’est un choix légitime, et un sujet dont il faut parler ; ce n’est pas une raison de se retirer silencieusement du traitement. Voici ce qui reste dans la voie sans médicament :

• La thérapie cognitivo-comportementale. L’approche psychothérapeutique dont les preuves sont les plus larges dans le TDAH de l’adulte. Les détails sont dans l’article sur la TCC dans le TDAH.
• Le travail fondé sur l’acceptation et l’engagement. Surtout si l’évitement et la honte pèsent lourd. Les détails sont dans l’article sur la thérapie d’acceptation et d’engagement.
• Le coaching. Un soutien structuré centré sur le fonctionnement quotidien : le coaching TDAH.
• L’aménagement de l’environnement. Les aménagements faits au travail et à l’école.
• Le sommeil, le mouvement et la routine. Pris seuls, ils ne suffisent pas, mais ils influencent nettement le tableau.

Pour être honnête : la taille de l’effet du traitement médicamenteux sur les symptômes centraux est mesurée plus haute que celle des approches psychosociales. Décider en le sachant vaut mieux que décider sans le savoir.

Trois questions à poser en cherchant un thérapeute

Tous les thérapeutes ne travaillent pas avec le TDAH, et ce n’est pas un problème de qualité, c’est une question de domaine de spécialité. Trois choses que tu peux demander au premier rendez-vous :

• Travaillez-vous avec le TDAH de l’adulte ?
• Votre approche est-elle structurée, donnez-vous des exercices à faire ?
• Comment avancez-vous quand les exercices ne sont pas faits ?

La troisième est la plus discriminante. Une approche qui lit le fait de ne pas faire les exercices comme une résistance ne produit rien d’autre que de la honte dans le TDAH.

Ce que le médicament fait et ne fait pas dans le cerveau, je l’ai expliqué en détail dans l’article sur le méthylphénidate.

Trois erreurs fréquentes

Essayer le médicament et ne rien changer d’autre. Quand les symptômes s’allègent, rester dans l’absence de système d’avant, c’est gaspiller l’espace gagné.

Attendre de la thérapie le travail du médicament. Une séance hebdomadaire ne modifie pas la physiologie de l’attention. Quand l’attente est mal posée, la thérapie aussi est abandonnée en se disant « ça n’a pas marché ».

Abandonner les deux et essayer de mettre en place un système sans aide. Cela marche parfois. Mais quand cela ne marche pas, c’est de nouveau la personne qui paie la facture, et l’histoire se résume à « je n’ai pas réussi ».

Comment je pose la question maintenant

J’ai reçu le diagnostic à 23 ans, j’ai refait connaissance avec le médicament à 28 ans, et je l’ai de nouveau arrêté.

Je ne me demande plus « médicament ou thérapie ». Je pose deux questions séparées : à quel point l’intensité de mes symptômes d’aujourd’hui complique-t-elle ma vie, et qui va travailler sur les habitudes et les schémas de pensée que je porte depuis des années ?

L’interlocuteur de la première question est un médecin. Celui de la seconde est un processus, et du temps. Les deux peuvent avancer en même temps, et la plupart du temps ils doivent le faire.