TDAH ou traumatisme ? Symptômes proches et distinction

Un sujet sensible. Cet article parle de traumatisme. Si la lecture devient difficile, faire une pause est une bonne idée. Si tu traverses une crise en ce moment, en Turquie tu peux joindre le centre d’appels d’urgence 112 et demander une orientation à la ligne de soutien social ALO 183.

Après le diagnostic, l’une des choses qu’on m’a le plus demandées, c’est : « Toi, tu as vraiment un TDAH, ou bien tu as vécu des choses ? » La plupart des gens qui posaient la question étaient bien intentionnés. Cela m’a pourtant touchée quelque part, parce que je m’étais posé la même question.

Imagine quelqu’un qui n’arrive pas à rassembler son attention, qui est tout le temps sur le qui-vive, qui réagit durement à de petites choses, qui n’arrive pas à dormir. Cette description correspond au TDAH comme à l’état de stress post-traumatique. Que les deux tableaux se ressemblent à ce point pose une vraie question, aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement.

Pourquoi ils se ressemblent autant

L’état de stress post-traumatique est un tableau qui se développe après un événement grave vécu ou dont on a été témoin ; il se définit par des symptômes de reviviscence, d’évitement, de pensées et d’émotions négatives, et d’hyperéveil.

Une partie de ces symptômes, en particulier le groupe de l’hyperéveil, ressemble beaucoup au TDAH :

• Difficultés de concentration. Dans le TDAH, l’attention se disperse ; dans le traumatisme, l’esprit est figé sur le danger, et se concentrer sur autre chose devient difficile.
• Agitation. Dans le TDAH, c’est un besoin de bouger ; dans le traumatisme, c’est un état de vigilance.
• Irritabilité et accès de colère. On les voit dans les deux. J’ai raconté ce côté-là dans l’article les accès de colère dans le TDAH.
• Troubles du sommeil. Fréquents dans les deux.
• Comportements impulsifs ou à risque. Ils peuvent apparaître dans les deux.
• Fluctuations émotionnelles. Marquées dans les deux ; j’ai traité le mécanisme du côté du TDAH dans l’article dérégulation émotionnelle.

L’évaluation clinique de Szymanski, Sapanski et Conway (2011) souligne que les altérations cognitives et émotionnelles qui apparaissent en réponse à un traumatisme, comme les difficultés de concentration, les fluctuations émotionnelles, l’irritabilité et l’hyperéveil, peuvent recouper les symptômes du TDAH ou les aggraver. Dans le glossaire, cela s’appelle chevauchement des symptômes.

Un même comportement peut venir de deux endroits différents. Regarder le comportement ne suffit pas ; il faut regarder d’où il vient.

Les deux peuvent aussi coexister

Il y a ici un détail qui m’a rassurée : la question n’est pas toujours obligée d’être « lequel ». Bien souvent, la réponse peut être « les deux ».

La revue systématique et méta-analyse de Spencer et de ses collègues (2016) a trouvé une relation dans les deux sens entre les deux tableaux :

• Chez les personnes avec un TDAH, le risque d’état de stress post-traumatique est environ 2,9 fois plus élevé.
• Chez celles qui ont un état de stress post-traumatique, la probabilité d’un TDAH est environ 1,7 fois plus élevée.

Plusieurs explications sont discutées pour comprendre pourquoi cette relation va dans les deux sens.

Le TDAH peut augmenter le risque de traumatisme. L’impulsivité, les comportements à risque et les problèmes d’attention peuvent augmenter la probabilité de se retrouver face à des accidents, des blessures et des situations dangereuses.

Le TDAH peut rendre le rétablissement plus difficile après un traumatisme. La difficulté de régulation émotionnelle peut contribuer à rendre les symptômes plus durables à la suite d’un événement vécu.

Le traumatisme peut produire des symptômes ressemblant au TDAH. En particulier les traumatismes vécus pendant l’enfance et qui se répètent peuvent laisser sur l’attention et le comportement des traces très proches du TDAH. Tu peux regarder, dans le glossaire, les entrées traumatisme développemental et expériences négatives de l’enfance.

Le traumatisme peut-il causer un TDAH ?

Cette question revient souvent et demande une réponse prudente.

Le TDAH est un tableau neurodéveloppemental dans lequel l’hérédité joue un rôle très fort. Les revues fondées sur les études de jumeaux donnent pour le TDAH une héritabilité d’environ 74 % (Faraone et Larsson, 2019). J’ai rassemblé ce volet en détail dans l’article le TDAH est-il héréditaire ?.

Ce taux élevé ne s’accorde pas avec l’idée que, dans la plupart des cas, le TDAH apparaîtrait comme une conséquence du traumatisme. Autrement dit, la généralisation « le traumatisme cause le TDAH » n’est pas soutenue par les preuves.

Mais cela ne veut pas dire non plus que le traumatisme est sans importance. Le traumatisme :

• peut produire des symptômes très proches du TDAH, et être pris pour un TDAH ;
• peut aggraver des symptômes de TDAH déjà présents ;
• peut exister avec le TDAH, comme un tableau distinct.

En pratique, cette distinction compte beaucoup, parce que les approches de traitement sont différentes. Prendre un traumatisme pour un TDAH, ou expliquer un TDAH uniquement par un traumatisme, peut conduire à un traitement incomplet ou erroné.

J’ai traité à part le reflet de ce sujet dans les livres populaires, dans l’article Beden Kayıt Tutar (The Body Keeps the Score).

Ce qu’on regarde pour les distinguer

La distinction précise revient à un spécialiste. Voici les principaux indices examinés pendant l’évaluation.

Le moment du début. Les symptômes du TDAH sont là depuis la petite enfance, indépendamment de tout événement précis. Les symptômes liés à un traumatisme, eux, commencent ou se renforcent le plus souvent à la suite d’un événement. La question « quand ces symptômes ont-ils commencé, et comment c’était avant ? » est donc au centre. C’est aussi ce qui m’a convaincue : en regardant ma propre enfance, j’y voyais une enfant qui faisait ses devoirs la dernière nuit, qui regardait par la fenêtre en classe, qui était désordonnée même quand il ne s’était rien passé.

Le lien avec le traumatisme. Dans les tableaux post-traumatiques, les symptômes sont le plus souvent déclenchés par ce qui rappelle l’événement : certains lieux, sons, odeurs, personnes. Les symptômes du TDAH, eux, sont indépendants de ce genre de déclencheurs ; ils sont plus répandus et constants.

La reviviscence et l’évitement. Les cauchemars, les souvenirs involontaires, le fait de s’éloigner de tout ce qui rappelle l’événement sont des symptômes propres à l’état de stress post-traumatique. Dans le TDAH, ils n’apparaissent pas comme typiques.

La nature de l’attention. Dans le TDAH, l’attention est en général dispersée et fluctue selon l’intérêt. Dans le traumatisme, l’attention est le plus souvent figée sur la menace ; la personne scrute sans cesse son environnement et n’arrive pas à se concentrer parce qu’elle ne se sent pas en sécurité.

L’anamnèse développementale. Un schéma présent depuis l’enfance, ou un changement apparu après une période précise ? Les récits de la famille et les anciens dossiers scolaires servent ici. J’ai écrit le déroulé complet pas à pas dans l’article comment le TDAH de l’adulte est-il diagnostiqué ?.

Le consensus européen recommande, dans l’évaluation du TDAH de l’adulte, de dépister systématiquement les tableaux associés qui pourraient se confondre avec lui (Kooij et al., 2019). Dans le glossaire, l’entrée diagnostic différentiel le résume.

En allant à une évaluation, dire dans la mesure du possible quand les symptômes ont commencé, comment c’était avant et les événements difficiles que tu as vécus aide à ce que la distinction soit faite correctement. Si tu as du mal à les raconter, le dire suffit aussi ; tu peux décider avec le spécialiste de la façon d’avancer.

Ce qu’on fait quand les deux sont présents

Si les deux tableaux sont là ensemble, il faut s’occuper des deux.

Une psychothérapie centrée sur le traumatisme. Il existe des approches de psychothérapie fondées sur les preuves pour l’état de stress post-traumatique, et c’est l’intervention de base pour le versant traumatique.

Une approche centrée sur le TDAH. La psychoéducation, un soutien axé sur les compétences et, si nécessaire, un médicament. Le diagnostic comme la décision sur le médicament relèvent du médecin.

La question de l’ordre. Ce qu’on aborde en premier, ou comment on aborde les deux ensemble, varie selon la personne. Parfois, l’atténuation des symptômes du TDAH permet à la personne de mieux participer à la thérapie du traumatisme ; parfois, la gravité du traumatisme demande à passer en priorité.

La sécurité et la prévisibilité. Surtout chez les enfants, un environnement sûr et prévisible pose le socle pour les deux côtés.

Le prix de se tromper de direction

Prendre un traumatisme pour un TDAH conduit la personne à ne pas recevoir le soutien dont elle a besoin au sujet de ce qu’elle a vécu ; les symptômes persistent malgré le traitement, parce qu’on ne touche pas à la vraie source.

Expliquer le TDAH uniquement par le traumatisme, en revanche, conduit à passer à côté d’un tableau neurodéveloppemental qui dure depuis des années, et à retarder un soutien qui aurait pu être efficace.

La lacune la plus fréquente, à mon avis, c’est la troisième : ne pas voir les deux à la fois.

Aujourd’hui, je réponds ainsi à ma propre question. La question « as-tu vécu quelque chose ? » n’est pas une mauvaise question, mais posée toute seule, elle l’est. La bonne question porte les deux en même temps : quand ces symptômes ont-ils commencé, qu’est-ce qui les déclenche, et lequel dois-je ne pas ignorer pour ne pas perdre encore des années ?