Unaufmerksamer Typ der ADHS: ADHS ohne Hyperaktivität

Bei ADHS denken die meisten Menschen an ein Kind, das im Unterricht nicht stillsitzen kann, antwortet, bevor es an der Reihe ist, und sich ständig bewegt. Dieses Bild ist real. Aber es ist nicht das einzige Gesicht der ADHS.

Es gibt auch ein Gesicht, das keinen Laut von sich gibt: jemand, der aus dem Fenster schaut, nicht weiß, wo er stehen geblieben ist, wenn die Lehrerin die Frage stellt, die Hausaufgabe macht und zu Hause vergisst, jeden Tag seinen Schlüssel sucht. Er stört niemanden, deshalb bemerkt ihn niemand.

Dieser Text handelt von diesem stillen Gesicht: dem unaufmerksamen Typ der ADHS.

Was der Begriff Aufmerksamkeitsdefizit abdeckt, was nicht und woher der Gebrauch im Volksmund kommt, habe ich im Text Was ist ein Aufmerksamkeitsdefizit? gesondert aufgemacht.

Warum der Name sich änderte

Früher wurden zwei getrennte Namen verwendet. Die bewegliche Form hieß „Hyperaktivitätsstörung“, die stille „Aufmerksamkeitsdefizitstörung“. Auch heute taucht im Alltag ADS oder die englische Abkürzung ADD auf.

Das DSM-5 hat diese Unterscheidung unter einer einzigen Diagnose zusammengeführt und den Unterschied als Präsentationsformen beschrieben (American Psychiatric Association, 2013). Es gibt drei Präsentationen:

• Überwiegend unaufmerksame Präsentation: Die Aufmerksamkeitssymptome überschreiten die Schwelle, die Symptome von Hyperaktivität und Impulsivität nicht.
• Überwiegend hyperaktiv-impulsive Präsentation: Das Gegenteil.
• Kombinierte Präsentation: Beides zugleich.

Das Wort „Präsentation“ ist mit Absicht gewählt. Bei „Typ“ versteht man eine feste Kategorie; dabei kann sich das Bild derselben Person im Lauf der Jahre verschieben. Jemand, der in der Kindheit kombiniert wirkte, kann im Erwachsenenalter überwiegend unaufmerksam wirken, weil die nach außen gerichtete Beweglichkeit mit dem Alter tendenziell abnimmt.

Wie die Symptome aussehen

Die Aufmerksamkeitspunkte in den Diagnosekriterien finden im Alltag folgende Entsprechung:

• Einzelheiten übersehen. In einem Formular eine Zeile auslassen, die Frage in einer E-Mail nicht sehen, in der Prüfung die Aufgabe falsch lesen.
• Die Aufmerksamkeit nicht halten können. Die ersten zehn Minuten einer Besprechung sind gut, danach ist Nebel. Beim Lesen eines langen Textes denselben Absatz dreimal lesen.
• Nicht zuzuhören scheinen. Während das Gegenüber spricht, ist der Geist woanders hingeglitten; die Person will zuhören, aber der Satz wird nicht aufgefangen.
• Anweisungen nicht bis zum Ende befolgen können. Beim zweiten Schritt einer Aufgabe mit drei Schritten abdriften.
• Keine Ordnung herstellen können. Schreibtisch, Dateien, Kalender, nirgends hält sie durch.
• Aufgaben meiden, die geistige Anstrengung verlangen. Bericht, Steuerformular, ein langer Text; das wird am häufigsten aufgeschoben.
• Sachen verlieren. Telefon, Schlüssel, Brille, Ladekabel.
• Leicht abgelenkt sein. Ein Geräusch, eine Benachrichtigung, ein Gedanke.
• Alltägliche Dinge vergessen. Termin, Rechnung, die Nachricht, die man beantworten muss.

Die meisten dieser Punkte kommen für sich genommen bei allen Menschen hin und wieder vor. Bei der Diagnose wird nach einem Muster gesucht, das häufig ist, lange anhält, seit der Kindheit besteht und das Leben tatsächlich erschwert.

Warum er so spät erkannt wird

Das größte Problem des unaufmerksamen Typs ist seine Unsichtbarkeit.

Das Kind, das im Unterricht Probleme macht, fällt der Lehrkraft auf und wird überwiesen. Das Kind, das still zurückbleibt, wird dagegen als „faul“, „Träumer“, „nutzt sein Potenzial nicht“ beschrieben. Im Zeugnis ist die Verhaltensnote gut, die Fachnoten schwanken.

Auch Intelligenz und Anstrengung können das Bild überdecken. Ein heller Schüler kommt in der Grundschule zurecht, indem er in letzter Minute arbeitet. Wenn die Last wächst, meist in der Mittelstufe, in der Oberstufe oder an der Universität, reicht dieser Ausgleich nicht mehr. Die erste echte Schwierigkeit zeigt sich oft bei diesen Übergängen.

Metaanalysen auf der Grundlage von Bevölkerungsstichproben zeigen, dass die unaufmerksame Präsentation zu den häufigen Präsentationen gehört (Willcutt, 2012). Bei klinischen Vorstellungen treten dagegen die beweglichen Bilder in den Vordergrund, weil Verhaltensprobleme die Überweisung auslösen.

Eine Schwierigkeit, die nicht stört, ist eine Schwierigkeit, die keine Hilfe bekommt.

Warum er bei Frauen häufiger übersehen wird

Bei Frauen und Mädchen zeigt sich ADHS häufiger mit der unaufmerksamen Präsentation oder mit nach innen gerichteten Symptomen (Quinn und Madhoo, 2014).

Dazu kommt die soziale Erwartung. Von Mädchen wird erwartet, angepasst, ordentlich und still zu sein; diese Erwartung entwickelt schon früh die Fähigkeit, Symptome zu verbergen. Das Expertenkonsenspapier betont, dass die Diagnose bei Frauen systematisch verzögert wird und das Bild häufig als Angst oder Depression gedeutet wird (Young et al., 2020).

Diese Anstrengung des Verbergens heißt Maskieren. Die Einzelheiten habe ich im Text Maskieren bei ADHS behandelt.

Sind unaufmerksamer Typ und „langsames kognitives Tempo“ dasselbe

In der Forschung taucht in den letzten Jahren häufig ein Begriff auf: langsames kognitives Tempo. Mit der englischen Abkürzung SCT.

Was er beschreibt: übermäßiges Tagträumen, geistige Trübung, Benommenheit, Blicke ohne Sehen, langsames Arbeiten. Er ähnelt dem unaufmerksamen Typ sehr und wurde lange für eine Unterform davon gehalten.

Die Metaanalyse von Becker und Kolleginnen und Kollegen (2016), die 73 Studien auswertet, zeigt, dass diese Symptome mit den Unaufmerksamkeitssymptomen der ADHS zusammenhängen, aber ein Cluster bilden, das sich von ihnen abgrenzen lässt. Das langsame kognitive Tempo wird also nicht als anderer Name des unaufmerksamen Typs behandelt, sondern als eigenes Konstrukt diskutiert, das gemeinsam mit ihm vorkommen kann.

Das ist noch keine offizielle Diagnose. Die praktische Bedeutung: Das Bild eines Menschen mit Aufmerksamkeitsproblemen, der aber deutlich langsam, schläfrig und in sich gekehrt wirkt, passt vielleicht nicht ganz zur klassischen Beschreibung der ADHS, und es ist nützlich, dieses Detail bei der Abklärung anzusprechen.

Worauf bei der Diagnose geachtet wird

Auch bei der unaufmerksamen Präsentation läuft der Diagnoseprozess nach denselben Grundsätzen:

• Die Symptome waren auch in der Kindheit da. Nach dem DSM-5 muss ein Teil der Symptome vor dem 12. Lebensjahr begonnen haben.
• Sie zeigen sich in mehr als einem Umfeld. Nicht nur bei der Arbeit oder nur zu Hause.
• Sie beeinträchtigen die Funktionsfähigkeit. Schule, Arbeit, Beziehungen oder das tägliche Leben müssen tatsächlich betroffen sein.
• Sie werden nicht besser durch ein anderes Bild erklärt. Aufmerksamkeitsprobleme kommen auch bei Depression, Angst, Schlafstörungen, Schilddrüsenproblemen und Eisenmangel vor. Deshalb steht die Differenzialdiagnose im Zentrum des Prozesses.

Beim unaufmerksamen Typ ist die Entwicklungsgeschichte besonders wichtig, weil er in der Kindheit vielleicht nicht aufgefallen ist. Alte Zeugnisse, Kommentare von Lehrkräften („im Unterricht verträumt“, „nutzt sein Potenzial nicht“) und Erzählungen aus der Familie sind bei der Abklärung nützliche Informationen.

Den gesamten Prozess habe ich im Text Wie wird ADHS bei Erwachsenen diagnostiziert? Schritt für Schritt erzählt.

Listen im Internet stellen keine Diagnose. Die meisten der obigen Punkte kommen auch bei Müdigkeit, Stress und Angst vor. Sie bei sich wiederzuerkennen ist ein guter Anfang für eine Abklärung; die Diagnose selbst stellt eine Fachperson, indem sie die Entwicklungsgeschichte und andere Möglichkeiten zusammen beurteilt.

Ist die Behandlung anders

Der Grundansatz ist derselbe wie bei der kombinierten Präsentation: Psychoedukation, bei Bedarf Medikamente und fähigkeitsorientierte psychologische Unterstützung.

Bei der unaufmerksamen Präsentation verschiebt sich das Gewicht der Alltagshilfe etwas stärker auf die Seite von Aufmerksamkeit und Ordnung:

• Das Gedächtnis nach außen verlagern. Eine Liste, ein Kalender, sichtbare Erinnerungen.
• Das Anfangen erleichtern. Die große Aufgabe auf ihre erste Bewegung herunterbrechen.
• Ablenkungen verringern. Benachrichtigungen ausschalten, die Arbeitsumgebung vereinfachen.
• Energieschwankungen einplanen. Die schwierige Aufgabe in die Stunde legen, in der der Kopf am klarsten ist.

Entscheidung und Auswahl eines Medikaments sind Sache der Ärztin oder des Arztes. Es ist bekannt, dass die bei ADHS eingesetzten Medikamente auch bei der unaufmerksamen Präsentation wirksam sein können; welches Medikament in welcher Dosis bei wem passt, hängt von der Person ab. Der allgemeine Rahmen steht im Text Medikamentöse Behandlung bei ADHS.

Zusammenfassung

Der unaufmerksame Typ der ADHS ist die ADHS, die verträumt statt beweglich wirkt. Weil er von außen keine Probleme macht, wird er spät bemerkt, am häufigsten bei Mädchen und Frauen.

Weil die Symptome Dingen ähneln, die bei allen Menschen hin und wieder vorkommen, ist die Differenzialdiagnose wichtig. Aber ein Muster von Schwierigkeiten, das jahrelang mit „ich bin nur verträumt“ erklärt wurde, kann ein Zeichen sein, das eine Abklärung wert ist.