TDAH inattentif : le TDAH sans hyperactivité

Quand on dit TDAH, la plupart des gens pensent à un enfant qui ne tient pas en place en classe, qui répond avant son tour, qui bouge sans cesse. Ce tableau est réel. Mais ce n’est que l’un des visages du TDAH.

Il en a un autre, qui ne fait aucun bruit : quelqu’un qui regarde par la fenêtre, qui ne sait plus où il en est quand l’enseignant pose la question, qui fait ses devoirs et les oublie à la maison, qui cherche ses clés tous les jours. Il ne dérange personne, alors personne ne le remarque.

Cet article parle de ce visage silencieux : le TDAH inattentif.

Ce que recouvre le terme de déficit d’attention, ce qu’il ne recouvre pas et d’où vient son usage courant, je l’ai expliqué à part dans l’article qu’est-ce que le déficit d’attention.

Pourquoi le nom a changé

Autrefois, on utilisait deux noms distincts. Pour celui qui bougeait, on disait « trouble hyperactif » ; pour celui qui restait calme, « trouble du déficit de l’attention ». Aujourd’hui encore, dans la langue de tous les jours, on le trouve sous le nom de TDA ou, par son abréviation anglaise, ADD.

Le DSM-5 a réuni cette distinction sous un seul diagnostic et a décrit la différence comme des types de présentation (American Psychiatric Association, 2013). Il y a trois présentations :

• Présentation à prédominance inattentive : les symptômes d’attention dépassent le seuil, ceux d’hyperactivité et d’impulsivité non.
• Présentation à prédominance hyperactive-impulsive : l’inverse.
• Présentation combinée : les deux à la fois.

Le mot « présentation » a été choisi à dessein. Quand on dit « type », on comprend une catégorie fixe ; or le tableau d’une même personne peut se déplacer au fil des années. Quelqu’un qui paraît combiné dans l’enfance peut paraître à prédominance inattentive à l’âge adulte, parce que l’agitation tournée vers l’extérieur tend à diminuer avec l’âge.

À quoi ressemblent les symptômes

Les points d’attention des critères diagnostiques se retrouvent ainsi dans la vie de tous les jours :

• Rater les détails. Sauter une ligne dans un formulaire, ne pas voir la question dans un e-mail, mal lire la question à l’examen.
• Ne pas pouvoir soutenir l’attention. Les dix premières minutes d’une réunion vont bien, ensuite c’est le brouillard. Lire trois fois le même paragraphe dans un long texte.
• Avoir l’air de ne pas écouter. Pendant que l’autre parle, l’esprit a glissé ailleurs ; la personne veut écouter, mais la phrase ne s’attrape pas.
• Ne pas pouvoir suivre les consignes jusqu’au bout. Se disperser à la deuxième étape d’une tâche qui en compte trois.
• Ne pas parvenir à s’organiser. Le bureau, les dossiers, l’agenda : dans tout cela, la continuité ne tient pas.
• Éviter le travail qui demande un effort mental. Un rapport, un formulaire d’impôts, un long texte ; ce sont les choses les plus repoussées.
• Perdre ses affaires. Le téléphone, les clés, les lunettes, le chargeur.
• Se laisser distraire facilement. Un bruit, une notification, une pensée.
• Oublier les tâches quotidiennes. Un rendez-vous, une facture, un message auquel il faut répondre.

Pris isolément, la plupart de ces points arrivent à tout le monde de temps en temps. Ce que l’on cherche dans le diagnostic, c’est un schéma fréquent, durable, qui dure depuis l’enfance et qui rend réellement la vie plus difficile.

Pourquoi il est repéré si tard

Le plus gros problème du type inattentif, c’est son invisibilité.

L’enfant qui crée des problèmes en classe attire l’attention de l’enseignant et est orienté. L’enfant qui reste silencieusement en arrière, lui, est décrit comme « paresseux », « rêveur », « qui n’utilise pas son potentiel ». Sur le bulletin, la note de comportement est bonne, les notes des matières fluctuent.

L’intelligence et l’effort peuvent aussi couvrir le tableau. Un élève brillant peut s’en tirer à l’école primaire en travaillant à la dernière minute. Quand la charge augmente, en général au collège, au lycée ou à l’université, cette compensation commence à ne plus suffire. La première vraie difficulté apparaît souvent à ces passages.

Les méta-analyses fondées sur des échantillons de la population montrent que la présentation inattentive est l’une des présentations fréquentes (Willcutt, 2012). Dans les consultations cliniques, en revanche, ce sont les tableaux agités qui ressortent, parce que ce sont les problèmes de comportement qui déclenchent l’orientation.

Une difficulté qui ne dérange pas est une difficulté qui ne reçoit pas d’aide.

Pourquoi il passe plus souvent inaperçu chez les femmes

Chez les femmes et les filles, le TDAH se voit plus souvent avec la présentation inattentive ou avec des symptômes tournés vers le monde intérieur (Quinn et Madhoo, 2014).

À cela s’ajoute l’attente sociale. On attend des filles qu’elles soient dociles, ordonnées et silencieuses ; cette attente développe très tôt la capacité de cacher les symptômes. Le texte de consensus d’experts souligne que le diagnostic est systématiquement retardé chez les femmes et que le tableau est souvent interprété comme de l’anxiété ou de la dépression (Young et al., 2020).

Cet effort de dissimulation s’appelle le masquage. J’en ai traité le détail dans l’article le masquage dans le TDAH.

Type inattentif et « tempo cognitif lent » : est-ce la même chose

Dans les recherches de ces dernières années, un concept revient souvent : le tempo cognitif lent. Son abréviation anglaise est SCT.

Ce qu’il décrit, c’est ceci : rêverie excessive, brouillard mental, torpeur, regard qui ne voit pas, lenteur à faire les choses. Il ressemble beaucoup au type inattentif et on l’a longtemps pris pour l’une de ses sous-formes.

La méta-analyse de Becker et ses collègues (2016), qui évalue 73 études, montre que ces symptômes forment un ensemble lié aux symptômes d’inattention du TDAH mais qui peut s’en distinguer. Autrement dit, le tempo cognitif lent n’est pas considéré comme un autre nom du type inattentif ; il est discuté comme une structure distincte qui peut coexister avec lui.

Ce n’est pas encore un diagnostic officiel. Son importance pratique est la suivante : le tableau de quelqu’un qui a des problèmes d’attention mais qui paraît nettement lent, somnolent et replié sur lui-même peut ne pas correspondre tout à fait à la description classique du TDAH, et il est utile d’en parler dans l’évaluation.

Ce que l’on regarde pour le diagnostic

Pour la présentation inattentive aussi, le processus diagnostique suit les mêmes principes :

• Des symptômes présents aussi dans l’enfance. Selon le DSM-5, une partie des symptômes doit avoir commencé avant 12 ans.
• Visibles dans plusieurs contextes. Pas seulement au travail ou seulement à la maison.
• Un fonctionnement altéré. L’école, le travail, les relations ou la vie quotidienne doivent être réellement touchés.
• Pas mieux expliqués par un autre tableau. Les problèmes d’attention se voient aussi dans la dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil, les problèmes de thyroïde et la carence en fer. C’est pourquoi le diagnostic différentiel est au centre du processus.

Dans le type inattentif, l’anamnèse développementale est particulièrement importante, car il se peut que l’enfant n’ait pas attiré l’attention. Les anciens bulletins, les commentaires des enseignants (« rêveur en classe », « n’utilise pas son potentiel ») et le récit de la famille sont des informations utiles à l’évaluation.

J’ai raconté le processus entier pas à pas dans l’article comment le diagnostic du TDAH est posé chez l’adulte.

Les listes trouvées sur Internet ne posent pas de diagnostic. La plupart des points ci-dessus se voient aussi dans la fatigue, le stress et l’anxiété. Les reconnaître chez soi est un bon point de départ pour une évaluation ; le diagnostic lui-même est posé par un spécialiste, qui évalue ensemble l’anamnèse développementale et les autres possibilités.

Le traitement est-il différent

L’approche de base est la même que pour la présentation combinée : psychoéducation, médicament si nécessaire, et soutien psychologique axé sur les compétences.

Dans la présentation inattentive, le poids du soutien quotidien se déplace un peu plus vers l’attention et l’organisation :

• Sortir la mémoire de la tête. Une seule liste, un seul agenda, des rappels visibles.
• Faciliter le démarrage. Découper la grosse tâche jusqu’à son premier geste.
• Réduire les distractions. Couper les notifications, simplifier l’environnement de travail.
• Tenir compte des fluctuations d’énergie. Placer la tâche difficile à l’heure où l’esprit est le plus clair.

La décision et le choix du médicament relèvent du médecin. On sait que, dans la présentation inattentive aussi, les médicaments utilisés pour le TDAH peuvent être efficaces ; lequel, à quelle dose et pour qui, cela varie selon la personne. Le cadre général est dans l’article le traitement médicamenteux du TDAH.

En résumé

Le TDAH inattentif est un TDAH qui paraît rêveur plutôt qu’agité. Comme il ne crée pas de problèmes de l’extérieur, il est repéré tard, surtout chez les filles et les femmes.

Comme les symptômes ressemblent à des choses qui arrivent à tout le monde de temps en temps, le diagnostic différentiel est important. Mais un schéma de difficultés expliqué pendant des années par « c’est juste que je suis tête en l’air » peut être un signe qui mérite d’être évalué.