Wird ADHS zu oft diagnostiziert?

In den ersten Monaten, nachdem ich erzählt hatte, dass ich die Diagnose bekommen habe, wurde mir diese Frage auch gestellt. Manchmal aus Neugier, manchmal im Ton von „du auch?“. Beim ersten Mal ging ich in die Verteidigung, beim zweiten Mal wechselte ich das Thema, beim dritten Mal setzte ich mich hin und habe wirklich gelesen.

Was mir nach dem Lesen auffiel: Die Frage wird sowohl in böser als auch in guter Absicht gestellt, und beiden muss man dieselbe Antwort geben, denn in der Frage steckt eine echte Sache. In die Verteidigung zu gehen, verdeckt auch diese Sache.

Wie verbreitet ist es?

Zuerst muss man den Boden bereiten, denn die Debatte läuft meistens ohne Zahlen.

Die weltweite Übersichtsarbeit von Polanczyk und Kolleginnen und Kollegen (2007) fand bei Kindern eine Verbreitung von etwa 5 Prozent. Die Metaanalyse von Willcutt (2012) berichtet eine ähnliche Spanne.

Der entscheidende Befund ist: Der größte Teil der Unterschiede zwischen den Ländern kommt weniger von echten Unterschieden als von methodischen Unterschieden. Welches Kriterium benutzt wurde, wen man gefragt hat und ob nach Funktionsverlust gesucht wurde, verändert das Ergebnis. ADHS ist also nicht das Produkt einer bestimmten Kultur oder einer bestimmten Zeit. Die Debatte über die Realität des Bildes habe ich zusätzlich im Artikel Ist ADHS eine echte Krankheit behandelt.

Warum sind die Zahlen dann gestiegen?

Der Anstieg der Zahl der gestellten Diagnosen ist real. Das heißt aber nicht, dass die Verbreitung gestiegen ist. Es gibt mehrere Erklärungen.

Früher nicht gesehene Gruppen werden gesehen. Hier liegt der größte Anteil. Lange Zeit wurde das Bild über den lebhaften Jungen definiert. Das stille, verträumte Kind, das hinten in der Klasse vor sich hin träumt, wurde nicht überwiesen, weil es niemanden störte.

Das Expertenkonsensuspapier von Young und Kolleginnen und Kollegen (2020) legt dar, dass ADHS bei Frauen systematisch übersehen wird. Der Anstieg der Zahl der Frauen, die heute als Erwachsene eine Diagnose bekommen, ist keine neue Epidemie, sondern das Nachholen einer angesammelten Verzögerung. Die Einzelheiten stehen im Artikel ADHS bei Frauen.

Die Diagnose bei Erwachsenen wurde möglich. Lange Zeit galt ADHS als Bild der Kindheit. Kriterien für Erwachsene und Kliniken für Erwachsene sind verhältnismäßig neu.

Das Bewusstsein ist gewachsen. Menschen erkennen die Symptome und melden sich.

Die Kriterien haben sich geändert. Aktualisierungen der Diagnosehandbücher haben die Gruppe der Menschen, bei denen die Diagnose gestellt werden kann, ein wenig erweitert.

Dass etwas häufiger gesehen wird, ist nicht dasselbe, wie dass es häufiger vorkommt. Dass mehr Menschen eine Brille tragen, zeigt nicht, dass die Augen schlechter geworden sind.

Wurde Überdiagnose wirklich gemessen?

Wenn du diese Debatte ernst nehmen willst, muss man auf die Studien schauen, die Überdiagnose direkt untersuchen. Es gibt sie.

Die systematische Scoping-Übersichtsarbeit von Kazda und Kolleginnen und Kollegen (2021) berichtet, dass sie 334 zwischen 1979 und 2020 veröffentlichte Studien durchsucht und überzeugende Evidenz für Überdiagnose und Übertherapie bei Kindern und Jugendlichen gefunden hat. Der Schluss der Autorinnen und Autoren ist differenziert: Ein erheblicher Teil der zunehmenden Diagnosen sammelt sich am leichteren Ende des Spektrums, und bei leichten Bildern kann der Schaden der Diagnose ihren Nutzen übersteigen.

Diesen Befund will ich nicht überspringen, denn Studien herauszupicken, die die eigene Seite bestätigen, und die anderen zu ignorieren, ist genau das, was ich kritisiere.

Aber man muss auch sagen, was die Übersichtsarbeit nicht sagt. Die Arbeit ist auf Kinder und Jugendliche begrenzt; sie sagt nicht, dass es ADHS nicht gibt oder dass die Diagnose bei schweren Bildern unnötig wäre. Was sie sagt, ist, dass die Schwelle am leichten Ende unscharf wird.

Wo sich die Schwelle bewegt

Der konkreteste Beleg in der Debatte um Überdiagnose ist meiner Meinung nach dieser: Die Diagnoseraten variieren nach Dingen, die mit dem Bild nichts zu tun haben sollten.

Die Übersichtsarbeit von Kazda und Kolleginnen und Kollegen (2021) zählt zahlreiche Studien auf, die zeigen, dass sich die Diagnoseraten deutlich nach Geschlecht, sozioökonomischer Lage, ethnischer Herkunft und relativem Alter in der Klasse unterscheiden. Der Teil mit dem relativen Alter ist besonders auffällig: Die jüngsten Kinder einer Klasse bekommen häufiger die Diagnose. Dass der Geburtsmonat eines Kindes die Wahrscheinlichkeit der Diagnose verändert, zeigt, dass sich die Schwelle an manchen Stellen tatsächlich bewegt.

Das ist für mich das nützlichste Ergebnis der Debatte. Die Frage lautet nicht „gibt es ADHS“; sie lautet „wo liegt die Schwelle und wer beurteilt“.

Das Risiko in zwei Richtungen

Damit die Debatte ehrlich geführt werden kann, muss man beide Risiken zugleich nennen.

Nachlässig gestellte Diagnose. Diagnosen, die in einem fünfzehnminütigen Gespräch gestellt werden, nur mit Blick auf eine Skala, ohne Erhebung der Kindheitsgeschichte und ohne Differenzialdiagnose, sind ein echtes Problem. Angst, Depression, Schlafstörungen und Trauma erzeugen ähnliche Bilder. Eine Diagnose, die an der falschen Stelle gestellt wird, hält die Person von der Unterstützung fern, die sie eigentlich braucht.

Nie gestellte Diagnose. Dieses Risiko ist historisch viel verbreiteter und sein Preis viel höher. Das Konsensuspapier der World Federation (Faraone et al., 2021) legt dar, dass unbehandeltes ADHS mit messbar negativen Folgen in den Bereichen Bildung, Arbeit, Unfallrisiko und Gesundheit zusammenhängt.

Die Debatte um „es wird übertrieben“ spricht meistens nur über das erste Risiko. Ich habe dreiundzwanzig Jahre im zweiten Risiko gelebt, und ich glaube, dass den meisten, die an der Debatte teilnehmen, nicht in den Sinn kommt, was mich diese Jahre gekostet haben.

Wie eine gute Diagnose aussieht

Der praktischste Weg, diese Frage zu beurteilen, ist, darauf zu schauen, wie die Diagnose gestellt wurde. Mit dieser Liste kannst du auch deinen eigenen Prozess prüfen:

• Wurde die Kindheitsgeschichte erhoben
• Wurde gefragt, ob die Symptome in mehr als einem Lebensbereich vorliegen
• Wurde der Funktionsverlust mit konkreten Beispielen besprochen
• Wurden andere Zustände ausgeschlossen, die das Bild erklären könnten
• Wurde, wenn möglich, Information aus einer weiteren Quelle eingeholt

Wenn das nicht geschehen ist, sollte man nicht der Diagnose selbst, sondern dem Prozess misstrauen. Eine zweite Meinung einzuholen ist eine legitime Entscheidung und bedeutet nicht, die Diagnose abzulehnen. Die Entscheidung über Diagnose und Behandlung ist Sache einer Ärztin oder eines Arztes; diese Liste ersetzt diese Entscheidung nicht, sie zeigt nur, wie solide der Prozess ist.

Wie der Prozess ablaufen sollte, habe ich im Artikel Wo bekommt man als Erwachsener eine ADHS-Diagnose beschrieben.

Der Teil mit den sozialen Medien

Sich anhand kurzer Videos selbst zu diagnostizieren, hat sich verbreitet, und das ist die realste Seite der Debatte.

Diese Inhalte haben eine nützliche Seite: Viele Menschen erkennen sich dort zum ersten Mal. Auch ich habe mich zum Teil dort erkannt, und das will ich nicht verschweigen. Es gibt aber auch eine Falle: Allgemeingültige Beschreibungen passen auf fast alle. Im Glossar heißt das Barnum-Effekt.

Der Unterschied liegt hier: Eine Beschreibung, bei der du sagst „ich bin manchmal auch so“, ist eine schwache Angabe. Eine Beschreibung, bei der du sagst „deshalb habe ich diese Arbeit verloren“, ist stark. Was Online-Tests leisten und was nicht, habe ich im Artikel Sind ADHS-Tests im Internet zuverlässig gesondert beschrieben.

Was die Frage eigentlich fragt

Diese Frage kommt mir meistens nicht wie eine Wissensfrage vor. Sie kommt mir wie eine Vertrauensfrage vor: „Ist das, womit du kämpfst, real, oder hast du dir einen Namen dafür gesucht?“

Meine Antwort ist diese. Die Diagnosezahlen sind gestiegen; die Verbreitung wird stabil gemessen. Der größte Teil des Anstiegs kommt davon, dass früher übersehene Gruppen jetzt gesehen werden. Unnötige Diagnosen am leichten Ende sind ein echtes Risiko, und ich nehme das ernst. Auch die nie gestellte Diagnose ist ein echtes Risiko, und sie liegt mir näher.

Und ich habe ein persönliches Kriterium. Die Diagnose hat mir keine Identität gegeben, sondern eine Erklärung. Der Weg zu messen, ob die Erklärung etwas nützt, ist einfach: Was hat sich nach der Diagnose in meinem Leben konkret verändert? Wenn ich diese Frage beantworten kann, wird zweitrangig, auf welcher Seite der Debatte ich stehe.