TDAH ou agitation normale pour l’âge chez l’enfant ?

« Mon enfant est très agité, est-ce que ça pourrait être un TDAH ? » Cette question est naturelle pour les familles. La question inverse l’est tout autant : « Est-ce qu’on pose un diagnostic de TDAH à tout enfant agité ? »

Les deux ont une part de vérité. Cet article explique comment se fait la distinction, pourquoi elle est difficile, et pourquoi l’inquiétude du surdiagnostic et celle du sous-diagnostic sont réelles en même temps. Pour le déroulement du diagnostic lui-même, il y a l’article comment le TDAH est-il diagnostiqué chez l’enfant ?.

L’agitation seule ne suffit pas

Selon le DSM-5, pour le diagnostic, il faut, en plus du nombre de symptômes :

• Des symptômes qui ne correspondent pas au niveau de développement : nettement excessifs par rapport aux enfants du même âge.
• Des symptômes apparus avant l’âge de 12 ans.
• Une présence dans au moins deux contextes (la maison, l’école, la famille élargie).
• Une altération réelle du fonctionnement social, scolaire ou quotidien.
• L’impossibilité de mieux les expliquer par autre chose.

Un enfant peut être très agité en classe mais calme à la maison ; ne pas causer de problème à l’école mais avoir des explosions à la maison ; ou avoir des symptômes dans les deux contextes sans que le fonctionnement en soit perturbé. Chacune de ces situations demande une évaluation différente.

La présentation inattentive ne se trouve pas avec le critère de l’agitation

Le tableau dit aussi autre chose : certains enfants avec un TDAH n’ont pas du tout l’air agités. Dans la présentation à dominante inattentive, l’enfant regarde en silence par la fenêtre, n’entend pas ce qu’on lui demande, perd ses affaires. L’article le TDAH chez les filles décrit à part ce tableau silencieux. Conclure « il n’est pas très agité, donc il n’y a pas de TDAH » est donc faux aussi.

Être le plus jeune de la classe

Dans une même classe, la différence entre les dates de naissance peut aller jusqu’à onze mois. La différence de maturité entre un enfant de six ans et un enfant de sept ans est grande.

L’étude d’Elder fondée sur les dates de naissance et la revue systématique de Holland et Sayal ont montré que, chez les enfants les plus jeunes de la classe, la probabilité de recevoir un diagnostic de TDAH et de commencer un médicament est plus élevée que chez leurs camarades. Cela indique qu’une différence de maturité développementale peut parfois être lue comme un symptôme de TDAH.

Cette observation ne veut pas dire « le TDAH est inventé ». Elle dit ceci : pour le diagnostic, il faut évaluer l’enfant non pas par rapport à ses camarades de classe, mais par rapport à son propre âge, et la différence de maturité doit être prise en compte. Si un jeune enfant (en particulier au début de la scolarité) présente des symptômes, le médecin doit garder cet effet en tête.

Surdiagnostic ou sous-diagnostic

La revue de Polanczyk et de ses collègues, réalisée à l’échelle mondiale, a estimé la prévalence du TDAH chez les enfants et les adolescents à environ cinq pour cent. La revue de Sayal et de ses collègues dans The Lancet Psychiatry souligne que le sous-diagnostic et le surdiagnostic peuvent exister en même temps : certains enfants reçoivent leur diagnostic plus tard qu’il ne faudrait, ou jamais (en particulier les filles et la présentation inattentive), tandis que d’autres reçoivent un diagnostic avec des symptômes limites.

Il est donc possible, et raisonnable, de porter les deux inquiétudes en même temps :

• « Qu’on ne lui colle pas une étiquette de trop. »
• « Qu’un enfant qui a besoin de soutien ne reste pas inaperçu. »

Ces deux inquiétudes ne s’opposent pas ; elles sont justes toutes les deux, et montrent pourquoi une évaluation de qualité est nécessaire.

Ce qu’on regarde pour distinguer

Des questions utiles pour le médecin et pour la famille :

• Depuis quand les symptômes sont-ils là, quand ont-ils commencé ? Sont-ils récents, ou présents depuis des années ?
• Dans quels contextes sont-ils présents, dans lesquels sont-ils absents ? Aussi pendant une activité qui intéresse l’enfant ?
• L’enfant est-il nettement différent de ses camarades de classe et de ses pairs ? Ou toute la classe est-elle agitée ?
• Y a-t-il une autre cause : sommeil, alimentation, anxiété, audition, vue ?
• Y a-t-il eu récemment un grand changement à la maison ou à l’école ?
• Dans quelle mesure le fonctionnement est-il perturbé : notes, amitiés, organisation à la maison ?
• Y a-t-il des antécédents de TDAH ou d’un tableau semblable dans la famille ?

Attendre peut être une option

Dans un tableau limite, le médecin peut avoir proposé, plutôt que de poser tout de suite un diagnostic, de suivre l’enfant un temps et de proposer un soutien fondé sur l’observation. Ce n’est pas « ne pas prendre au sérieux » ; c’est un moyen de poser le diagnostic sur des bases plus solides. Pendant ce temps, les aménagements possibles à la maison et à l’école font déjà du bien à l’enfant. L’article le TDAH à l’âge préscolaire illustre cette approche d’attente et de soutien.

Ce que la famille peut faire

• Pense à l’âge de l’enfant et à son âge relatif au sein de la classe.
• Donne au médecin des exemples concrets sur le fonctionnement, pas seulement « de l’agitation ».
• Fais une observation commune avec l’enseignant. L’article parler avec l’enseignant explique la préparation.
• Si un diagnostic est posé, vois-le non comme quelque chose qui définit l’enfant, mais comme un moyen de lui trouver du soutien.

Cet article est donné à titre d’information ; pour ton enfant, la décision revient au médecin qui l’évalue.