Entwickelt sich eine Toleranz gegen das ADHS-Medikament?

Der Satz „das Medikament wirkt nicht mehr wie in den ersten Monaten“ fällt oft, und gleich danach kommt ein Wort: Toleranz.

Dabei stecken hinter diesem Satz mindestens fünf verschiedene Möglichkeiten, und Toleranz ist eine der seltensten. Dieser Text schließt die Möglichkeiten der Reihe nach aus. Entscheidungen über die Dosis trifft die Ärztin oder der Arzt.

Zuerst die Frage der Erwartung

Die Wirkung in den ersten Wochen ist meist die eindrücklichste. Dass etwas, womit man sich jahrelang abgemüht hat, plötzlich leichter wird, hinterlässt einen starken Eindruck.

Mit der Zeit wird diese Leichtigkeit zur neuen Normalität. Der Vergleichspunkt verschiebt sich: Du vergleichst nicht mehr mit der Zeit vor dem Medikament, sondern mit dem ersten Monat des Medikaments.

Das ist kein Nachlassen der Wirkung, sondern ein Verschieben der Messlatte. Unterscheiden lässt es sich, indem man auf die Wochen vor dem Medikament zurückschaut. Die Frage „was konnte ich damals nicht“ rückt das Bild oft an die richtige Stelle.

Die Dosis kann von Anfang an zu niedrig geblieben sein

Die Behandlung beginnt meist mit einer niedrigen Dosis und wird schrittweise angepasst. NICE (NG87) und die europäische Konsenserklärung (Kooij et al., 2019) beschreiben diese schrittweise Anpassung als Standardvorgehen.

Manchmal wird der Anpassungsprozess nicht zu Ende geführt: Die erste Dosis hilft ein Stück, die Person ist zufrieden, die Kontrollen entfallen, und die Dosis bleibt dort stehen. Das Gefühl „es reicht nicht“, das Monate später auftaucht, ist in Wirklichkeit die Folge einer nie abgeschlossenen Anpassung.

Das ist keine Toleranz, sondern eine unvollständige Titration.

Das Leben kann sich verändert haben

Die Wirkung des Medikaments ist konstant, die Last des Lebens ist veränderlich.

• Ist die Arbeitslast gestiegen, bringt dieselbe Dosis nicht dasselbe Ergebnis.
• Ist die Schlafschuld gewachsen, sinkt die Aufmerksamkeit ohnehin. Das habe ich im Artikel über den Schlaf beschrieben.
• Eine Änderung des Gewichts kann verändern, was die Dosis im Körper bedeutet.
• Eine neue Stressquelle bringt eine Last mit, die das Medikament nicht abdecken kann.

Eine Dosiserhöhung, ohne dass über diese Punkte gesprochen wurde, verändert die falsche Variable.

Ein Begleitbild kann sich verschlimmert haben

Depression, Angststörung, Schlafapnoe, Schilddrüsenprobleme und Eisenmangel: Alles wirkt auf Aufmerksamkeit und Energie.

Wenn das Medikament nicht mehr wie früher arbeitet, kann dahinter ein anderes Bild wachsen. Deshalb werden diese Dinge im Kontrolltermin abgefragt.

Den Zusammenhang der Depression mit ADHS habe ich in einem eigenen Artikel beschrieben.

Wie echt echte Toleranz ist

Ob sich bei Stimulanzien im klinischen Sinn Toleranz entwickelt, ist ein umstrittenes Thema. Die Konsensuserklärung der World Federation (Faraone et al., 2021) berichtet, dass die Wirksamkeit bei langfristiger Anwendung insgesamt erhalten bleibt.

Der in der Praxis akzeptierte Ansatz lautet: Die Diagnose „Toleranz“ ist etwas, worüber man spricht, nachdem die anderen Möglichkeiten ausgeschlossen sind. Zuerst Erwartung, Dosis, Schlaf, Belastung und Begleitbilder.

Das Problem, die Dosis auf eigene Faust zu erhöhen

Aus der übrig gebliebenen Packung eine Tablette mehr zu nehmen, ist sehr verbreitet und bedenklich.

Erstens sind die Nebenwirkungen dosisabhängig: Angst, Herzklopfen, Schlaflosigkeit und Appetitverlust werden mit steigender Dosis deutlicher. Zweitens wird bei einem kontrollierten Medikament die Menge nachverfolgt. Diesen Rahmen habe ich im Artikel über das Rezept erklärt. Drittens bleibt, wenn die erhöhte Dosis den erwarteten Nutzen nicht bringt, keine Information zurück, denn die Änderung war ungeplant.

Eine Dosiserhöhung ist kein Versuch, sondern eine Messung. Damit die Messung etwas nützt, muss schriftlich festgehalten sein, wann, wie viel und woran gemessen wurde.

Wenn eine Dosiserhöhung ansteht

Wenn die Ärztin oder der Arzt eine Dosiserhöhung beschließt, sind es meist diese Dinge, die verfolgt werden:

• Veränderung der Symptome: welche Aufgaben leichter geworden sind.
• Nebenwirkungen: Schlaf, Appetit, Angst, Herzklopfen.
• Blutdruck und Puls.
• Dauer der Wirkung: wann sie im Tagesverlauf nachzulassen beginnt.

Diese vier zwei Wochen lang aufzuschreiben, wird beim nächsten Termin zur Grundlage der Entscheidung.

Was mir bleibt

Der Satz „Toleranz hat sich entwickelt“ wird in Wirklichkeit oft benutzt, um ein Gespräch zu beenden. Dabei besteht die eigentliche Arbeit darin, diesen Satz zu öffnen.

Die nützliche Frage, die ich aus diesem Text mitnehme, lautet: Hat sich das Medikament verändert, oder die Last des Lebens? Diese Frage zu stellen führt oft noch vor dem Gespräch über die Dosis zu einem Gespräch über Schlaf und Arbeitslast.

Entscheidungen über Dosis, Medikament und Dauer triffst du mit deiner Ärztin oder deinem Arzt. Dieser Text soll dir helfen, gut vorbereitet in diesen Termin zu gehen.