Hyperactive

2012'de Londra'da Reaktion Books'tan yayımlandı: Hyperactive: The Controversial History of ADHD. İki yüz elli sayfaya yakın, kısa bir kitap.

Matthew Smith tıp tarihçisi; bugün İskoçya'daki Strathclyde Üniversitesi'nde sağlık tarihi profesörü. Bu kitaptan önce Feingold diyetinin ve gıda katkı maddeleri hipotezinin tarihine dair akademik bir kitap yazmıştı. İlki DEHB tarihinin bir yan yolunu anlatıyordu; Hyperactive ana yolu.

Kitap dört soru etrafında kurulu: çocuklara bu tanı neden ilk kez kondu, biyolojik açıklamalar neden baskın hâle geldi, uyarıcı ilaçlar neden tercih edilen tedavi oldu ve alternatif açıklamalar neden meşruiyet kazanamadı.

Doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım; İngilizce adıyla yazıyorum.

Bir tarih kitabını neyle ölçüyorum

Bu kitabı bir DEHB kılavuzu gibi okumak haksızlık olur. Tarih kitabından beklediğim başka şeyler var: kaynaklara sadakat, geçmişi bugünün kavramlarıyla yargılamamak, anlatılan dönemin insanlarını karikatüre çevirmemek.

Bir de tarihçinin kendi tezini ne kadar görünür kıldığına bakıyorum. Tarafsız tarih yazımı pek yok. İyi tarihçi, tarafını saklamayan tarihçi.

Smith bu son ölçütte iyi. Bazı okurlar, yazarın tarafsız görünmeye çalışırken görüşlerinin anlatıya sızdığından şikâyet etmiş. Ben sızma olarak okumadım; Smith tezini açıkça yazıyor. Katılıp katılmamak okura kalıyor.

Kitabın yolu

Bir giriş, altı bölüm ve bir kapanış.

Giriş, "hype" kelimesiyle oynayan bir başlıkla açılıyor ve kitabın sorusunu kuruyor. İlk bölüm hiperaktivite kavramı ortaya çıkmadan önceki döneme bakıyor. İkinci bölüm ilk hiperaktif çocukları, üçüncüsü hiperaktivite etrafında kopan tartışmaları ele alıyor.

Dördüncü bölüm Ritalin'e ayrılmış; başlığı, ilacın sihirli bir mermi mi yoksa kara büyü mü olduğunu soruyor. Beşinci bölüm alternatif yaklaşımları, altıncısı dünyanın geri kalanında hiperaktiviteyi anlatıyor. Kapanış bölümü de mutlu bir hiperaktif olmanın mümkün olup olmadığını soruyor.

Bölümler kısa, kaynakça geniş. Dili sade ve genel okura kapalı değil.

Yerinde duramayan Philipp o çocuk mu

Kitabın bana önce itiraz ettiren, sonra en çok düşündüren fikri bu.

DEHB tarihi anlatılırken genellikle aynı zincir kurulur. Heinrich Hoffmann'ın on dokuzuncu yüzyıl ortasında yazdığı resimli çocuk kitabındaki yerinde duramayan Philipp. 1902'de İngiliz hekim George Still'in tarif ettiği çocuklar. 1937'de Charles Bradley'nin uyarıcı bir ilacın bazı çocukların davranışını düzelttiğini gözlemesi. Sonra tanı kitapları, sonra bugün.

Smith bu zinciri sorguluyor. Ona göre hiperaktivite yirminci yüzyılın ikinci yarısına özgü bir tablo olarak ortaya çıktı. Geçmişteki figürleri bugünün hiperaktif çocuğuyla bire bir eşlemek, tarihi geriye doğru okumak anlamına geliyor. Still'in tarif ettiği çocukların çerçevesi, o dönemin beklentileri ve dili, bugün tanı alan tipik çocuğunkinden çok farklı.

Tarihçi olarak haklı olduğu bir yer var. Geçmişe bugünün tanısını yapıştırmak, DEHB kitaplarının çoğu neden işe yaramıyor yazısında eleştirdiğim "ünlülere geriye dönük tanı" alışkanlığının akademik bir akrabası. Smith bunu yapmayı reddediyor ve bu dürüst bir tavır.

Ama bir DEHB'li olarak itirazım da var. Bir kavramın tarihsel olması, tarif ettiği örüntünün de tarihsel olduğunu göstermez. Dikkat ve dürtü denetimindeki farklılıklar her dönemde var olmuş olabilir; değişen, bunun ne zaman sorun sayıldığı ve nasıl adlandırıldığı olabilir. Smith bu ihtimali tümüyle görmezden gelmiyor ama kitabın ağırlığı kavramın tarihinde.

1957 ve Sputnik

Smith'e göre hiperaktivite, ABD'de çocuk hekimlerinin ve psikiyatristlerin ciddi ilgi alanına 1950'lerde girdi. 1957'de Rhode Island'daki Emma Pendleton Bradley Home'da çalışan çocuk psikiyatristleri "hiperkinetik dürtü bozukluğu" adını ortaya attı.

Kitabın en özgün argümanı bunun zamanlamasıyla ilgili. Aynı yıl Sovyetler Birliği Sputnik'i fırlattı ve ABD'de eğitim bir ulusal güvenlik meselesine dönüştü. Soğuk Savaş siyaseti okullardan daha fazla bilim, daha fazla disiplin, daha fazla başarı istedi. Smith, önceki dönemin çocuk merkezli eğitim anlayışının bu baskı altında geri çekildiğini ve sınıfta yerinde oturamayan çocuğun tam bu ortamda bir sorun olarak görünür hâle geldiğini savunuyor.

Bu kısmı okurken Hinshaw ve Scheffler'in The ADHD Explosion'daki okul hesap verebilirlik yasaları bulgusunu düşündüm. Farklı dönemler, farklı yöntemler, benzer bir soru: okul bir çocuktan daha fazlasını istediğinde, o çocuğun farkı bir tanıya mı dönüşüyor?

İki kitabın yöntem farkı da öğretici. Hinshaw ve Scheffler bu ilişkiyi veriyle kurmaya çalışıyor ve bulgunun korelasyon olduğunu vurguluyor. Smith ise dönemin belgeleri ve söylemi üzerinden, bir tarihçinin yöntemiyle kuruyor. Birincisi daha dar ama daha sağlam; ikincisi daha geniş ama yoruma daha açık.

Ritalin ve reddedilen alternatifler

Ritalin bölümü, uyarıcı ilaçların nasıl standart tedaviye dönüştüğünü anlatıyor. Smith biyolojik açıklamanın yükselişini bilimsel gelişmelerin yanında meslek içi dinamiklerle, ilaç sektörünün etkisiyle ve psikiyatrinin genel olarak biyolojiye yönelmesiyle birlikte okuyor.

Alternatif yaklaşımlar bölümünde Feingold diyeti gibi açıklamaların neden kenara itildiğine bakıyor. Bu, önceki kitabının konusu. Orada Feingold hipotezinin kaderinde bilimsel kanıt kadar bilim dışı etkenlerin de rol oynadığını savunmuştu: Feingold'un kişiliği ve fikrini sunuş biçimi, gıda, kimya ve ilaç sektörlerinin çıkarları.

Kitaba karşı en dikkatli olduğum yer burası. Bir fikrin neden reddedildiğinin tarihini yazmak ile o fikrin doğru olup olmadığını tartışmak ayrı işler. Sonraki kontrollü çalışmalar ve meta analizler, gıda katkılarının ve diyetlerin DEHB üzerindeki etkisini sınırlı buldu; bunu DEHB'de diyet işe yarar mı yazısında ele aldım. Smith bu kanıtı yok saymıyor. Ama anlatı, okuru reddedilen alternatifin haksızlığa uğradığı hissine kolayca bırakabiliyor.

Atlantik'in iki yakası

Dünya bölümü benim için kitabın en değerli kısımlarından biri. Smith, ABD'nin hiperaktivite tanısına ve uyarıcı tedaviye erken ve istekli yaklaşımını, özellikle Britanya'daki uzun süreli şüphecilikle karşılaştırıyor. Benzer çocukların iki ülkede bu kadar farklı karşılanması, tanı pratiğinin kültürel bir boyutu olduğunu gösteren güçlü bir örnek.

Bu bölümü okurken Türkiye'nin kendi DEHB tarihinin nasıl yazılacağını merak ettim. Smith'in karşılaştırmasını buraya uygulamak için elimde güvenilir bir tarihsel çalışma yok; bunu kitabın bana bıraktığı açık bir soru olarak not ediyorum.

Eskiyen yer: biyoloji

Kitap 2012'de çıktı; DSM-5 bir yıl sonra yayımlandı. O günden bu yana alan önemli ölçüde değişti.

Faraone ve Larsson'ın (2019) derlemesi, ikiz çalışmalarına dayanarak kalıtım oranını yaklaşık yüzde 74 olarak veriyor. Dünya DEHB Federasyonu uzlaşı metni (Faraone ve ark., 2021) tanının geçerliliğini ve farklı ülkelerde benzer örüntülerin bulunduğunu geniş bir kanıt tabanıyla ortaya koyuyor. Toplum örneklerindeki yaygınlık araştırmaları da ülkeler arasındaki farkların büyük bölümünün yöntem farklılıklarından kaynaklandığını gösteriyor.

Bunlar Smith'in tezini çürütmüyor. Smith de hiperaktivitenin hem nörolojik hem çevresel etkenlerin ürünü olduğunu kabul ediyor. Ama kitap bugün yazılsaydı, biyolojik tarafın payı büyük ihtimalle daha geniş olurdu. Tanının ne zaman ve nasıl sorun hâline geldiği hâlâ tarihsel bir soru. Örüntünün kendisinin var olup olmadığı sorusuna ise bugün çok daha güçlü bir cevap var.

Kitabın son sorusu

Smith kitabı, çocuklara daha insancıl ve çocuk merkezli bir eğitim çağrısıyla bitiriyor; Sputnik sonrası baskıyla geri çekildiğini söylediği anlayışa bir tür dönüş.

Bu çağrıya duygusal olarak katılıyorum. Sınıfın bir çocuğu bu kadar kolay "sorun" hâline getirmemesi, DEHB'si olan ya da olmayan her çocuk için iyi olurdu.

Ama bir yetişkin DEHB'li olarak şunu da biliyorum: okul ne kadar esnek olursa olsun, çalışma belleği, zaman algısı ve dürtü denetimindeki güçlükler okuldan çıkınca bitmiyor. İş, para, ilişkiler, trafik. Kitabın konusu çocukluk ve okul olduğu için yetişkin hayatı bu çerçevenin dışında kalıyor. Çevreyi değiştirmek çok şey kazandırır, ama DEHB'nin bedelinin tamamı çevreden gelmiyor.

Alanın karşılaması

Tarihçiler kitabı büyük ölçüde olumlu karşıladı. David Herzberg, Smith'in hiperaktiviteye dair fikirlerimizin tarihsel koşullara ne kadar bağlı olduğunu ikna edici biçimde gösterdiğini yazdı. Erika Dyck, modern kültürün yıkıcı davranışlardaki payını eleştirel biçimde düşünmeye çağıran bir anlatı olarak değerlendirdi. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences'taki inceleme de kitabı akıcı buldu ve kutuplaşmış tartışmanın ötesine geçip tanının toplumsal, ekonomik ve mesleki köklerine bakmasını takdir etti.

Dikkatimi çeken, övgülerin ağırlıklı olarak tarihçilerden gelmesi. Klinik ya da genetik araştırma yapanların bu kitaba nasıl baktığını gösteren benzer bir değerlendirmeye rastlamadım. Bu da kitabın hangi soruya cevap verdiğini gösteriyor: bir tarih sorusuna.

Tarih bir DEHB'liye ne verir

Kitabı bitirdiğimde aklımda kalan soru şuydu: tanısını yetişkinlikte almış biri olarak bu tarihi bilmek bana ne kazandırdı?

Birincisi, tanıya yöneltilen şüphenin nereden geldiğini anlamak. "Eskiden böyle bir şey yoktu" cümlesini çok duydum. Smith'in kitabı bu cümleye bir yerden hak veriyor, bir yerden de onu karmaşıklaştırıyor. Kavram yakın tarihli, evet. Ama bir kavramın yeni olması, tarif ettiği güçlüklerin uydurulduğunu göstermez. Bu cümleyle tartışırken tarihi bilmek elimi güçlendirdi.

İkincisi, ilacın etrafındaki gerginliği anlamak. Uyarıcı ilaçların on yıllardır bir ahlaki tartışmanın içinde durduğunu görmek, DEHB ilacı konuşulurken hissedilen tuhaf utancın kişisel olmadığını gösteriyor. O utancın bir geçmişi var. DEHB'de damgalanma yazısında anlattığım şeylerin bir kısmının kökü burada.

Üçüncüsü, alçakgönüllülük. Bugün emin olduğumuz şeylerin bir kısmı da elli yıl sonra tarihsel bir merak konusu olacak. Smith'in kitabı, bilginin her zaman bir dönemin içinden üretildiğini hatırlatıyor. Bu hatırlatma bilgiyi değersizleştirmiyor; onu tutarken biraz daha dikkatli olmayı öğretiyor.

Kime

DEHB'nin bugünkü hâlinin nasıl oluştuğunu anlamak isteyene. Özellikle bu tanının neden bu kadar tartışmalı olduğunun tarihsel köklerini merak edene.

Psikoloji, psikiyatri, eğitim ya da tıp tarihiyle ilgilenen öğrenciler için çok iyi bir başlangıç. Kaynakçası geniş ve başka okumalara kapı açıyor.

Yeni tanı almış ve kendi tanısının meşruiyetinden zaten şüphe eden birine önermem. Kitabın tezi yanlış okunduğunda "demek ki uydurulmuş bir şey" diye anlaşılabiliyor ve Smith'in söylediği bu değil. O aşamada önce DEHB'nin ne olduğunu kanıta dayanarak anlatan bir kaynak, bu kitap sonra.

Nasıl okunmalı: kenara iki sütun aç. Birine "bu kavramın tarihi", öbürüne "bu örüntünün varlığı" yaz. Smith'in her argümanının hangi sütuna düştüğüne bak. Kitaptan en çok bu ayrımı yaparken aldım.