ADHD Does Not Exist

2014'te Harper Wave'den çıktı. Tam adı ADHD Does Not Exist: The Truth About Attention Deficit and Hyperactivity Disorder.

Richard Saul davranış nöroloğu. Kitaptaki iddialarını, elli yılı aşkın klinik pratiğinde DEHB tanısıyla karşılaştığı binlerce hastaya dayandırıyor.

Kitap yayımlandığında geniş medya ilgisi gördü ve alanın önde gelen isimlerinden sert tepki aldı. Bu incelemede iki şeyi birlikte yapmaya çalıştım: Saul'un ne dediğini onun kurduğu biçimde aktarmak ve alanın buna ne cevap verdiğini göstermek.

Doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım; İngilizce adıyla yazıyorum.

Başlığa ilk tepkim

Açık konuşayım: bu başlık bana dokunuyor.

Yıllarca "sende bir şey yok, biraz daha çabala" cümlesini duymuş biri olarak, kapakta DEHB'nin var olmadığını okumak, o cümlenin bir hekim ağzından ve bir yayınevi logosuyla yeniden kurulması gibi geldi. Kitabı savunmaya geçmiş biri olarak açtım.

Bunu baştan söylüyorum ki aşağıda adil olmaya çalıştığım yerlerde bu gerginliği sen de hesaba katabilesin.

Saul ne iddia ediyor

Kitabın ana tezi şu: DEHB bağımsız bir bozukluk olarak görülmemeli. Dikkat dağınıklığı ve dürtüsellik bir belirti kümesi ve bu küme, her biri kendi tedavisini gerektiren yirmiden fazla farklı durumdan kaynaklanabiliyor.

Saul bunu karın ağrısı benzetmesiyle anlatıyor. Karın ağrısı hazımsızlıktan da gelebilir, apandisitten de, bir tümörden de. Hekim "karın ağrısı" deyip geçmez, altındaki nedeni arar. Saul'a göre DEHB tanısı konurken bu arama çoğu zaman yapılmıyor.

Saydığı durumlar geniş bir yelpaze: görme ve işitme sorunları, uyku bozuklukları, demir eksikliği, tiroit ve diğer hormon sorunları, madde kullanımı, disleksi gibi öğrenme güçlükleri, nöbet bozuklukları, depresyon, bipolar bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, psikolojik stres. Listede üstün yetenek de var: sınıfta sıkılan zeki çocuk.

Tanı ölçütlerine de itirazı var. Ona göre ölçütler fazla geniş ve öznel. Unutkanlık, dağınıklık, dikkatin kayması gibi herkesin zaman zaman yaşadığı şeyler, belli sayıda maddeyi işaretlemekle bir tanıya dönüşebiliyor.

Önerdiği yol kan tahlilleriyle başlayan kapsamlı bir değerlendirme. Kitapta, okul başarısızlığı DEHB'ye bağlanan ama asıl sorunu görme ya da işitme olan çocuklara dair vaka öyküleri var.

İlaç konusundaki tutumu sert. Uyarıcıları altta yatan sorunu örten geçici bir yara bandı olarak görüyor. Bağımlılığın sanıldığından yaygın olduğunu, zamanla doz artırmanın gerektiğini ve bazı yan etkilerin yeterince konuşulmadığını savunuyor. Dikkat dağınıklığı olağan düzeyde olanlar için beslenme, egzersiz, düzenli uyku, kafeini ve telefon kullanımını azaltma, anlamlı uğraşlar öneriyor.

Haklı olduğu yer

Burada adil olmam gerekiyor, çünkü bu kitabın içinde gerçek bir mesele var.

Dikkat güçlüğü yaşayan herkes DEHB'li değil. Kaygı, depresyon, uyku bozukluğu, tiroit işlev bozukluğu ve demir eksikliği benzer görünümler üretebiliyor. DEHB mi anksiyete mi gibi yazılarda bu ayrımın neden önemli olduğunu defalarca yazdım.

On beş dakikalık bir görüşmede, bir ölçek doldurulup çocukluk öyküsü alınmadan konan tanı gerçek bir sorun. Saul bunun sık yaşandığını söylüyor ve bu uyarı boşa değil.

Kitabı eleştirenler de bu kısmı kabul etti. Edward Hallowell, Newsweek'e yaptığı değerlendirmede ciddi hiçbir bilimsel otoritenin DEHB'nin var olmadığını söylemediğini ve Saul'un okuru yanılttığını söyledi. Aynı değerlendirmede, pek çok farklı nedenin benzer belirtilere yol açabileceği ve bu yüzden dikkatli değerlendirme gerektiği fikrine katıldığını da ekledi. Hallowell'a göre kitabın dürüst başlığı, DEHB'nin her zaman göründüğü gibi olmadığını söyleyen bir başlık olurdu.

Kirkus'un incelemesi de benzer bir yerde durdu: kitap, uyarıcıların yeterli inceleme yapılmadan rutin biçimde yazıldığı konusunda ikna edici bir tablo çiziyor; ama kanıtları sistematik araştırmadan çok vaka anlatılarına dayanıyor.

Haksız olduğu yer

Sorun, doğru bir uyarıdan yanlış bir sonuca atlanması.

Ayırıcı tanı zaten ölçütlerin içinde. DSM'nin DEHB ölçütleri yalnızca belirti saymakla kalmıyor. Belirtilerin bir kısmının on iki yaşından önce başlamış olması, birden fazla ortamda görülmesi, işlevselliği açıkça bozması ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaması gerekiyor. Saul'un istediği şey, başka nedenlerin elenmesi, tanının tanımında yazılı. Bunun pratikte ihmal edilmesi bir uygulama sorunu. Tanının var olmadığını göstermiyor.

Birlikte bulunmak, yerine geçmek anlamına gelmiyor. Saul'un listesindeki pek çok durum DEHB'yle sık birlikte görülüyor: öğrenme güçlükleri, kaygı, depresyon, uyku sorunları. Bir çocukta disleksi bulunması onda DEHB olmadığını göstermez; ikisi aynı anda olabilir ve çoğu zaman olur. Birini bulup ötekini silmek, Saul'un eleştirdiği aceleci tanının ters yönlü bir biçimi.

Kalıtım. Faraone ve Larsson'ın (2019) derlemesi ikiz çalışmalarına dayanarak kalıtım oranını yaklaşık yüzde 74 olarak veriyor. Bu, ailelerde kuşaktan kuşağa izlenebilen tutarlı bir örüntüye işaret ediyor. Belirtileri yirmi farklı durumun gelişigüzel bir toplamı olarak gören bir model, bu tutarlılığı açıklamakta zorlanıyor.

Vaka deneyimi ile kanıt. Elli yıllık klinik deneyim değerli. Ama bir hekimin muayenehanesine gelen hastalar toplumu temsil etmez. Tanısından şüphe edildiği için bir davranış nöroloğuna yönlendirilen hastalar arasında başka nedenlerin daha sık çıkması şaşırtıcı olmayabilir. Bu tür bir seçilim, kitabın genel sonucunu zayıflatıyor.

Laboratuvar testi olmaması. Saul'un itirazlarının altında, DEHB'nin bir kan tahlili ya da görüntülemeyle kesinleştirilememesi yatıyor. Bu doğru; Hinshaw da tanının davranışa dayandığını ve laboratuvar doğrulaması olmadığını açıkça söylüyor. Ama bu durum DEHB'ye özgü sayılmaz. Depresyon, kaygı bozuklukları ve migren gibi pek çok tablo da klinik ölçütlerle, yani öykü ve belirtilerle konuyor. Bir tanının laboratuvar testinin olmaması, değerlendirmenin daha dikkatli yapılması gerektiğini gösterir; tablonun uydurulduğunu göstermez.

Üstün yetenek. Listedeki en ilginç madde bu, çünkü içinde bir doğruluk payı var. Sınıfın temposu kendisine yavaş gelen bir çocuk sıkılabilir, dağılabilir, huzursuzlanabilir. Ama yüksek zekâ ile DEHB birbirini dışlamıyor; ikisi aynı kişide bulunabiliyor ve zekâ bazen DEHB'yi yıllarca örtebiliyor. Geç tanı alan pek çok yetişkinin hikâyesi tam olarak bu. Konuyu DEHB zekâyı etkiler mi yazısında ele aldım.

Yaşam tarzı önerileri

Saul'un olağan düzeyde dağınıklık yaşayanlara önerdiği şeyler, yani uyku, egzersiz, beslenme, kafein ve ekran kullanımını azaltma, kendi başına makul. DEHB'si olan biri için de bunların hiçbiri zararlı sayılmaz. Uyku düzeni bozulduğunda belirtilerin ağırlaştığını pek çoğumuz yaşayarak biliyoruz.

Sorun, bu önerilerin kime yöneltildiğinde. Gündelik yorgunluktan kaynaklanan bir dağınıklık için yeterli olabilecek şeyler, gerçek bir DEHB tablosunda tedavinin yerini tutmuyor. Saul ciddi dikkat sorunları için kapsamlı bir değerlendirme öneriyor. Ama kapaktaki "DEHB yoktur" cümlesi, okurun kendini kolayca "olağan dağınıklık" grubuna yerleştirmesine zemin hazırlıyor.

Okurken en çok burada huzursuz oldum. Yıllarca "biraz daha erken yat, telefonu bırak, düzene gir" tavsiyesini duymuş ve bunların hepsini denemiş biri olarak, bu önerilerin tek başına işe yaramadığı yerde ne yapılacağını bilmek istiyordum. Kitap o noktada okura verecek pek bir şey bulamıyor.

Alanın cevabı

Russell Barkley, DEHB'nin geçerliliğini ve hayat üzerindeki olumsuz etkilerini belgeleyen on binden fazla bilimsel makale bulunduğunu hatırlatarak kitabı bilgisizliğin ve DEHB karşıtı propagandanın bir örneği olarak nitelendirdi.

DEHB derneği CHADD adına konuşan Ruth Hughes, beyin gelişiminin zamanlaması ve nörotransmitter düzeylerindeki farklılıklara dair bulgulara dikkat çekti. Kitabın damgalanmayı artıracağını ve gerçekten DEHB'si olan insanların tanı ve tedaviye ulaşmasını zorlaştıracağını söyledi.

Dünya DEHB Federasyonu uzlaşı metni (Faraone ve ark., 2021) yıllar sonra bu tartışmaya en kapsamlı cevaplardan birini verdi: tanının geçerliliği, farklı ülkelerde tekrarlanan bulgular ve tedavi edilmeyen DEHB'nin eğitim, iş ve sağlık alanındaki ölçülebilir zararları. Konuyu DEHB gerçek bir hastalık mı yazısında ayrıca ele aldım.

İlaç kısmı

Bence kitabın en riskli bölümü bu.

Saul'un uyarıcılara dair bağımlılık iddiası kanıt tabanıyla örtüşmüyor. Wilens ve arkadaşlarının (2003) meta analizi, çocuklukta uyarıcı tedavinin sonraki madde kullanımı riskini artırmadığını gösterdi. Uzlaşı metni de hekim gözetiminde kullanımın güvenlik profilini iyi buluyor.

Yan etkiler gerçek. İzlenmeleri, dozun ayarlanması, gerekirse ilacın değiştirilmesi gerekiyor. Bunlar tedaviyi yönetmenin olağan parçaları. Onları tedaviyi toptan reddetmenin gerekçesine çevirmek, izlemenin neden var olduğunu unutmak olur.

Kitabın asıl zararı buradan geliyor. Bir ebeveyn ya da yeni tanı almış bir yetişkin, bu kitabı okuduktan sonra işe yarayan bir tedaviyi bırakabilir ya da hiç başlamayabilir. İlaç kararı hekimle verilir ve bu kitap o kararın tek dayanağı olmamalı.

Başlık bir yayıncılık tercihi

"Ayırıcı tanı ihmal ediliyor" diyen bir kitap bu kadar konuşulmazdı. "DEHB yoktur" diyen kitap konuşuldu.

Kışkırtıcı başlık kitabı görünür kıldı. O görünürlüğün bedelini ise tanısının meşruiyeti zaten her gün sorgulanan insanlar ödüyor. Kitabın içinde kalan makul uyarı, kapaktaki cümlenin gürültüsünde neredeyse duyulmuyor.

Türkiye'de bu cümle bir kitap başlığına ihtiyaç duymadan zaten dolaşıyor: okul toplantısında, aile büyüklerinin ağzında, bazen bir sağlık çalışanının kısa bir yorumunda. Kitabın Türkçesinin olmaması onu buradaki okurdan tamamen uzak tutmuyor. Kapaktaki cümle, zaten tanıdık bir yargının "bir nörolog da söylüyor" diye güçlendirilmiş hâli olarak buraya da ulaşabiliyor.

Bir kitabı ayıklarken ilaç bölümüne ve sınır cümlelerine bakmayı öneriyorum. Bu kitapta ilaç bölümü tek yönlü, sınır cümlesi ise neredeyse yok. Elli yıllık deneyim, kesinlik duygusunu artırmış; kanıtın söylediğinin ötesine geçmeyi kolaylaştırmış.

Kime, nasıl

Kolay önerilecek bir kitap değil.

DEHB değerlendirmesi yapan klinisyenler ve psikolojik danışmanlar için, değerlendirmede elenmesi gereken durumları hatırlatan bir kontrol listesi gibi okunduğunda işe yarayabilir. Kanıt tabanını zaten bilen ve tartışmanın öbür tarafını görmek isteyen okur için de.

Yeni tanı almış, tanısından ve tedavisinden emin olmayan birine önermem. Çocuğu için karar vermeye çalışan ebeveyne ise, yanında dengeli bir kaynak olmadan hiç önermem.

Okuyacaksan şöyle oku: Saul'un listesindeki her durumu, kendi değerlendirmende sorulup sorulmadığını kontrol edeceğin bir madde olarak al. Tiroit bakıldı mı, uyku soruldu mu, öğrenme güçlüğü değerlendirildi mi. Bu soruları değerlendirmeni yapan kişiye götürmek meşru ve yararlı. Tanını bu kitaba dayanarak tek başına silmek ise bambaşka bir adım.