Rethinking Adult ADHD

Il est paru en 2020 aux éditions de l’Association américaine de psychologie (APA). Environ deux cent dix pages avec la bibliographie et l’index.

J. Russell Ramsay est psychologue clinicien. Avec le psychiatre Anthony Rostain, il est l’un des fondateurs du programme de traitement et de recherche sur le TDAH de l’adulte à l’université de Pennsylvanie. Depuis des années, les deux écrivent ensemble sur la thérapie cognitivo-comportementale pour le TDAH de l’adulte ; j’ai aussi passé en revue à part sur le site The Adult ADHD Tool Kit, écrit par la même équipe pour le lecteur.

Je n’ai pas trouvé d’édition turque vérifiée ; je l’écris donc sous son titre anglais.

Il faut d’abord savoir ceci : le lecteur principal de ce livre est le thérapeute. Dans la préface, l’auteur définit ses lecteurs principaux comme les professionnels de la santé mentale et les cliniciens en formation, et ajoute qu’il espère que le lecteur ordinaire et curieux pourra aussi y trouver des choses. J’étais cette lectrice curieuse, et j’y ai trouvé plus qu’il ne l’espérait.

Une réponse donnée vingt ans après

Une petite scène racontée dans l’introduction pose la question de tout le livre.

Au début des années 2000, lors d’une conférence en Sicile, Ramsay et Rostain animent un atelier présentant l’approche qu’ils ont développée pour le TDAH de l’adulte. Un participant, un spécialiste qui travaille sur la thérapie cognitive du trouble bipolaire, pose une question simple : de même que la dépression et l’anxiété ont des thèmes de pensée nets, quel est le thème de pensée principal du TDAH de l’adulte ?

Ramsay raconte qu’il n’a pas su donner une bonne réponse ce jour-là. Ce livre est une réponse donnée à cette question à peu près vingt ans plus tard.

J’ai aimé cette scène. Qu’un spécialiste place au centre de son livre une question à laquelle il n’avait pas su répondre a augmenté la confiance que j’avais dans le reste du livre.

Il commence par tracer une limite

Dans l’introduction, Ramsay raconte qu’il ajoute depuis des années le même avertissement à chaque atelier qu’il donne et à chaque article qu’il écrit, et tout le livre est construit sur cet avertissement : la pensée négative ne cause pas le TDAH.

L’ordre va dans l’autre sens. Le TDAH cause sans cesse des problèmes dans la vie. Des échéances manquées, des tâches inachevées, des promesses rompues. Ces problèmes produisent avec le temps certaines pensées et croyances. Et ces pensées empêchent l’usage de la compétence d’adaptation la fois suivante.

Cette distinction a compté pour moi. Quand la thérapie cognitive est appliquée au TDAH, on peut parfois la lire comme « si tu corriges ta pensée, ton TDAH passe ». Ramsay coupe court à cela dès le départ. Le tableau neurodéveloppemental reste en place. Le but du travail sur la pensée, c’est la deuxième couche qui s’est accumulée par-dessus ce tableau au fil des années.

Un problème d’exécution

La définition du TDAH dans le livre est la suivante : l’écart entre savoir ce qu’il faut faire et le faire à temps. Ramsay appelle cela le problème de performance.

Il dit que dire « commence tôt » à quelqu’un qui a du mal à ne pas procrastiner ne diffère pas de dire « réjouis-toi » à quelqu’un de déprimé. Quand j’ai lu cette comparaison, j’ai ri à voix haute, puis je me suis un peu énervée ; je me suis rappelé combien de fois j’avais reçu ce conseil.

Le livre soutient que ce sont les pensées qui s’installent au beau milieu de cet écart. Les compétences comportementales sont connues : les listes, les agendas, le découpage de la tâche. Selon Ramsay, ce travail n’a aucun secret. Le problème, ce sont les événements mentaux qui s’interposent au moment où la compétence devrait être utilisée.

Ramsay appelle ces moments des « points de pivot » : le moment où la tâche est définie, celui où l’on commence le plan, celui où l’on ressent le premier inconfort. Ce sont les endroits où l’intervention est la plus efficace.

Le premier chapitre résume pour les thérapeutes la compréhension actuelle du TDAH à l’âge adulte et souligne un point en particulier : la thérapie cognitivo-comportementale pour le TDAH de l’adulte doit être comprise comme une approche qui vise les pertes de fonctionnement que les symptômes provoquent dans la vie. On ne doit pas attendre d’elle qu’elle traite directement les symptômes centraux. C’est une distinction importante pour poser correctement l’attente. Le but de la thérapie est de réduire le coût de la vie avec le TDAH.

C’est pourquoi Ramsay décrit sa propre approche comme une sorte de thérapie à libération prolongée. Le but est que la compétence dont on parle en séance sorte du cabinet et soit réellement utilisée là où et quand il le faut ; que les interventions « collent ». Les points cliniques à la fin des six premiers chapitres font un peu ce travail aussi : ils donnent au thérapeute un exemple de la façon dont devraient se présenter les rappels externes à donner à la personne suivie.

Un type étroit de confiance en soi

La réponse à la question de vingt ans est ici. Ramsay rattache le thème de pensée central du TDAH de l’adulte à une sous-dimension peu discutée du concept d’auto-efficacité du psychologue Albert Bandura : l’auto-efficacité de l’autorégulation.

En gros : croire que l’on peut faire quelque chose, c’est une chose ; croire que l’on peut le faire quand il le faut, autant qu’il le faut, de façon régulière, c’en est une autre. Les adultes avec un TDAH ne manquent le plus souvent pas de la première. Ils savent qu’ils sont intelligents, qu’ils connaissent leur travail. Ce en quoi ils n’ont pas confiance, c’est qu’ils appliqueront à temps ce qu’ils savent.

Ramsay décrit la source de ce tableau comme une « incohérence constante ». Quelqu’un qui travaille merveilleusement un jour ne peut pas commencer la même tâche le lendemain. À mesure que cette fluctuation se répète au fil des années, la personne apprend à se méfier de sa propre intention.

C’est là que je me suis le plus arrêtée en lisant. Je me disais rarement « je n’y arrive pas ». Ce que je disais, c’était plutôt « j’y arriverai, mais je ne peux pas savoir si j’y arriverai », et je n’avais pas pensé que cela puisse avoir un nom.

Il faut ici être honnête : Ramsay présente ce thème comme une proposition. Dans le deuxième chapitre du livre, il passe en revue les recherches sur la distorsion cognitive et les schémas chez les adultes avec un TDAH et montre que le modèle est compatible avec ces résultats. Mais je n’ai pas rencontré dans le livre d’étude testant directement qu’un traitement centré sur l’auto-efficacité de l’autorégulation est meilleur qu’un traitement qui ne le fait pas.

Fuite et évitement

L’insécurité se transforme en un schéma de comportement : la fuite et l’évitement.

Une tâche dérange. L’inconfort diminue à court terme en passant à autre chose. Parce qu’il diminue, ce passage est récompensé et devient plus facile la fois suivante. Pendant ce temps, la tâche grossit, l’inconfort augmente, l’évitement devient encore plus séduisant.

Dire que ce cycle m’est familier, c’est peu dire. Dans l’article procrastination ou évitement, j’avais regardé le même mécanisme sous un autre angle.

Le piège de la pensée optimiste

C’est l’idée du livre qui m’a le plus surprise.

Quand on dit thérapie cognitive, on pense aux pensées négatives. Ramsay dit que dans le TDAH, les pensées positives dysfonctionnelles comptent au moins autant.

Produire des exemples tirés de ma vie n’a pas été difficile. Je règle d’abord cette petite chose, ensuite je commencerai tranquillement. Demain j’aurai plus d’énergie. Je travaille mieux sous pression. Je termine ça en cinq minutes.

Aucune de ces phrases ne fait se sentir mal. Au contraire, elles soulagent sur le moment. Et c’est ce soulagement qui permet l’évitement. Le livre propose de les traiter comme un type de distorsion et de les mettre à l’épreuve avec le même sérieux que les pensées négatives.

Voir qu’une partie des phrases par lesquelles j’essayais d’être gentille avec moi-même était en fait la voix de l’évitement n’était pas agréable. Mais ça a servi.

Le côté affairé de la procrastination

Dans le cinquième chapitre, il y a un concept appelé « procrastivity ». Au lieu de faire la vraie tâche, s’occuper d’autres tâches qui donnent un sentiment de productivité. Ranger le bureau, nettoyer les e-mails, réécrire la liste de choses à faire.

Ce qui rend ce type de procrastination dangereux, c’est qu’il ne produit pas de culpabilité. Le soir, c’est l’épuisement, tu as fait plein de choses, mais la seule chose qui devait être faite est toujours là.

Dans le même chapitre, il y a la gestion du temps, les attitudes envers l’organisation, la gestion des émotions, l’impulsivité, la production de motivation et la façon de traiter les contretemps. Un sous-titre porte aussi sur la tolérance à l’inconfort : apprivoiser ce « pfff » réticent qui se présente au début de chaque tâche. Le livre le nomme avec une voix de tous les jours plutôt qu’avec un terme technique, et c’est tant mieux.

L’avocat de la défense

Le quatrième chapitre adapte au TDAH les techniques cognitives classiques.

Remarquer les pensées et voir leurs effets. Pendant qu’on essaie de changer la pensée, se choisir un « avocat de la défense » : une voix qui rassemble des preuves face à la voix intérieure accusatrice. La défusion cognitive issue de la thérapie d’acceptation et d’engagement, c’est-à-dire prendre de la distance avec la pensée plutôt que de discuter avec elle. Recadrer la tâche.

L’adaptation est ici importante. Dans la thérapie cognitive classique, on met à l’épreuve la justesse de la pensée. Dans le TDAH, une pensée, même en partie vraie, peut empêcher le petit pas suivant, et c’est cet obstacle qui est le vrai sujet. C’est pourquoi le livre utilise les techniques de façon à faciliter le démarrage et la poursuite de la tâche.

La façon dont on explique les contretemps fait aussi partie de ce chapitre. Dire « cette tâche, je ne l’avais pas découpée en morceaux assez petits » au lieu de « je suis quelqu’un qui échoue ». La première est un jugement sur le caractère, la seconde un comportement que l’on peut corriger.

Cas particuliers et trois longs cas cliniques

Le sixième chapitre aborde de nombreux sujets sous de courts sous-titres : les attitudes envers le médicament, le début de l’âge adulte, l’anxiété, la dépression et la consommation de substances associées, le sommeil, la technologie, les relations, les personnes âgées avec un TDAH, les pensées suicidaires et les idées fausses des thérapeutes sur le TDAH.

Le dernier sous-titre m’a plu. Les réactions du thérapeute envers la personne suivie avec un TDAH et ses idées fausses sur le TDAH sont aussi traitées comme une partie du traitement. Les pensées des proches et de l’entourage sur le TDAH se trouvent aussi dans ce chapitre.

La partie consacrée au médicament fait quelques pages et s’intéresse moins au médicament lui-même qu’aux attitudes de la personne suivie envers le médicament. Ramsay et Rostain défendent depuis des années une approche qui traite la thérapie avec le traitement médical ; la décision sur le médicament est de toute façon une décision prise avec le médecin.

Dans le septième chapitre, il y a trois longs cas. Les commentaires du thérapeute sont semés dans le texte. Les parties du livre qui paraissent dispersées se rassemblent ici. Même si tu ne peux pas lire tout le livre, lis ce chapitre.

Le prix d’avoir été écrit pour un thérapeute

La langue du livre est celle d’un clinicien. Formulation de cas, schéma, modèle cognitif générique. Les six premiers chapitres se terminent par une liste de « points cliniques essentiels », et ces listes sont écrites pour le thérapeute.

En lisant du côté de la personne suivie, on a parfois l’impression d’être assise dans une pièce où l’on parle de soi. Cela ne m’a pas dérangée, mais cela peut déranger.

Dans la table des matières, il n’y a pas de titre consacré aux femmes ou aux périodes hormonales. La régulation émotionnelle y est, mais brève. Dans ces domaines, il faut regarder d’autres sources.

Et puis il y a ceci : le livre n’est pas un livre de méthode. Il ne propose pas de programme étape par étape. Si tu cherches un protocole modulaire du type de celui testé dans l’étude de Safren et de ses collègues publiée en 2010 dans JAMA, c’est un autre livre. Le livre de Ramsay sert à comprendre pourquoi ces protocoles ne fonctionnent parfois pas.

Où il se tient

Il existe des études randomisées et des méta-analyses montrant que la thérapie cognitivo-comportementale est efficace dans le TDAH de l’adulte. Le deuxième chapitre du livre les résume, et dans la bibliographie, les livres destinés aux personnes suivies et les manuels de thérapie sont marqués à part. La liste de sources d’information fiables en annexe est aussi utile.

L’apport propre du livre est plus étroit et plus intéressant : proposer un thème de pensée qui explique pourquoi ces techniques efficaces ne sont pas utilisées dans la vie réelle. Ce thème ne peut pas encore être considéré comme un traitement testé en lui-même. C’est une proposition bien argumentée, qui repose sur l’observation clinique et la recherche existante.

Si tu as lu l’article la thérapie cognitivo-comportementale du site, ce livre développe la partie « mais pourquoi je n’y arrive pas » de cet article.

À qui, comment

D’abord aux thérapeutes qui travaillent avec des personnes avec un TDAH.

Pour quelqu’un avec un TDAH qui lit, à partir d’un certain stade. Il dit beaucoup à quelqu’un qui a essayé la thérapie cognitivo-comportementale, a appris les compétences et n’a quand même pas pu les utiliser. Pour quelqu’un qui vient de recevoir son diagnostic, c’est trop tôt ; il vaut mieux lire d’abord un livre plus général qui explique ce qu’est le TDAH.

J’ai lu d’abord l’introduction, puis les troisième et quatrième chapitres, puis les cas du septième chapitre. J’ai ensuite utilisé le cinquième chapitre comme chapitre de référence : revenir à ce sous-titre quand la procrastination, le temps ou la motivation bloque. Les premier et deuxième chapitres peuvent être sautés par quelqu’un qui connaît déjà le TDAH et la recherche.