Rethinking Adult ADHD

2020 im Verlag der American Psychological Association (APA) erschienen. Mit Literaturverzeichnis und Register etwa zweihundertzehn Seiten.

J. Russell Ramsay ist klinischer Psychologe. Zusammen mit dem Psychiater Anthony Rostain gehört er zu den Gründern des Adult ADHD Treatment and Research Program an der University of Pennsylvania. Beide schreiben seit Jahren gemeinsam über kognitive Verhaltenstherapie bei ADHS im Erwachsenenalter; The Adult ADHD Tool Kit, das Buch desselben Teams für Leserinnen und Leser, habe ich auf dieser Seite eigens besprochen.

Eine verifizierte türkische Ausgabe konnte ich nicht finden; ich schreibe den englischen Titel.

Vorab muss man wissen: Die eigentliche Leserschaft dieses Buches sind Therapeuten. Im Vorwort bezeichnet der Autor als seine eigentliche Leserschaft Fachkräfte der psychischen Gesundheit und Klinikerinnen und Kliniker in der Ausbildung und fügt hinzu, er hoffe, dass auch die neugierige gewöhnliche Leserin etwas finde. Ich war diese neugierige Leserin und fand mehr, als er hoffte.

Eine Antwort, die zwanzig Jahre später gegeben wird

Eine kleine Szene in der Einleitung des Buches stellt die Frage des ganzen Buches.

Ramsay und Rostain halten Anfang der 2000er-Jahre auf einer Konferenz in Sizilien einen Workshop, in dem sie den von ihnen für ADHS im Erwachsenenalter entwickelten Ansatz erläutern. Einer der Teilnehmer, ein Experte, der kognitive Therapie bei bipolarer Störung betreibt, stellt eine einfache Frage: So wie es bei Depression und Angst deutliche Gedankenthemen gibt, was ist das Hauptgedankenthema von ADHS im Erwachsenenalter?

Ramsay erzählt, dass er an diesem Tag keine gute Antwort geben konnte. Dieses Buch ist die Antwort auf diese Frage, die etwa zwanzig Jahre später gegeben wurde.

Diese Szene mochte ich. Dass ein Experte eine Frage, die er nicht beantworten konnte, in die Mitte des Buches stellt, steigerte mein Vertrauen in den Rest des Buches.

Zuerst zieht er eine Grenze

Ramsay erzählt in der Einleitung, dass er jedem Workshop, den er seit Jahren hält, und jedem Artikel, den er schreibt, dieselbe Warnung beigefügt hat, und das ganze Buch ist auf dieser Warnung aufgebaut: Negatives Denken verursacht kein ADHS.

Die Richtung ist umgekehrt. ADHS verursacht im Leben immer wieder Probleme. Verpasste Fristen, halb gebliebene Arbeiten, gebrochene Versprechen. Diese Probleme erzeugen mit der Zeit bestimmte Gedanken und Überzeugungen. Und diese Gedanken verhindern, dass beim nächsten Mal die Bewältigungsfähigkeit eingesetzt wird.

Diese Unterscheidung war für mich wichtig. Wenn kognitive Therapie auf ADHS angewendet wird, kann sie manchmal so gelesen werden: „Wenn du deine Gedanken korrigierst, vergeht dein ADHS.“ Ramsay schneidet das von vornherein ab. Das neuroentwicklungsbedingte Bild bleibt, wo es ist. Das Ziel der Arbeit mit Gedanken ist die zweite Schicht, die sich über die Jahre darüber aufgehäuft hat.

Ein Umsetzungsproblem

Die Definition von ADHS in diesem Buch lautet: die Lücke zwischen dem Wissen, was zu tun ist, und dem rechtzeitigen Tun. Ramsay nennt das ein Umsetzungsproblem.

Er sagt, jemandem, der mit dem Aufschieben Mühe hat, „fang früh an“ zu sagen, sei nicht anders, als jemandem mit Depression „Kopf hoch“ zu sagen. Als ich diesen Vergleich las, musste ich laut lachen, dann ärgerte ich mich etwas; ich erinnerte mich, wie oft ich diesen Rat bekommen hatte.

Das Buch vertritt, dass die Gedanken genau in der Mitte dieser Lücke sitzen. Die Verhaltensfähigkeiten sind bekannt: Listen, Planer, Aufgaben teilen. Nach Ramsay hat diese Arbeit kein Geheimnis. Das Problem sind die geistigen Ereignisse, die sich in dem Moment dazwischenschieben, in dem die Fähigkeit gebraucht würde.

Ramsay nennt diese Momente „Pivot Points“: der Augenblick, in dem die Aufgabe definiert wird, der Augenblick, in dem mit dem Plan begonnen werden soll, der Augenblick, in dem das erste Unbehagen gefühlt wird. Das sind die Stellen, an denen die Intervention am fruchtbarsten ist.

Das erste Kapitel fasst für Therapeuten das heutige Verständnis von ADHS im Erwachsenenalter zusammen und betont einen Punkt besonders: Kognitive Verhaltenstherapie bei ADHS im Erwachsenenalter muss als ein Ansatz verstanden werden, der auf die Funktionseinbußen zielt, die die Symptome im Leben verursachen. Man darf nicht erwarten, dass sie die Kernsymptome direkt behandelt. Das ist eine wichtige Unterscheidung, um die Erwartung richtig zu setzen. Das Ziel der Therapie ist, die Kosten des Lebens mit ADHS zu senken.

Ramsay beschreibt seinen Ansatz deshalb als eine Art Therapie mit verzögerter Freisetzung. Das Ziel ist, dass die in der Sitzung besprochene Fähigkeit das Sitzungszimmer verlässt und wirklich dort und dann eingesetzt wird, wo sie nötig ist; dass die Interventionen „haften“. Auch die klinischen Punkte am Ende der ersten sechs Kapitel erfüllen etwas diese Aufgabe: Sie zeigen der Therapeutin beispielhaft, wie die äußeren Erinnerungen aussehen sollten, die man der Klientin mitgibt.

Eine enge Art von Selbstvertrauen

Hier liegt die Antwort auf die Frage von vor zwanzig Jahren. Ramsay bindet das zentrale Gedankenthema von ADHS im Erwachsenenalter an eine wenig besprochene Unterdimension des Konzepts der Selbstwirksamkeit des Psychologen Albert Bandura: die Selbstregulationswirksamkeit.

Grob gesagt: Es ist etwas anderes, zu glauben, dass man etwas tun kann, als zu glauben, dass man es dann, wenn es nötig ist, so viel, wie nötig ist, beständig tun kann. Erwachsenen mit ADHS fehlt meistens nicht das Erste. Sie wissen, dass sie intelligent sind, dass sie die Arbeit können. Was sie sich nicht zutrauen, ist, dass sie das, was sie wissen, rechtzeitig umsetzen werden.

Ramsay beschreibt die Quelle dieses Bildes als „konsequente Inkonsequenz“. Jemand, der an einem Tag großartig arbeitet, kann am nächsten Tag dieselbe Arbeit nicht anfangen. Wenn sich diese Schwankung über Jahre wiederholt, lernt die Person, ihrer eigenen Absicht nicht zu trauen.

Hier habe ich beim Lesen am längsten innegehalten. Dass ich zu mir selbst „Ich kann das nicht“ sagte, kam kaum vor. Was ich sagte, war eher: „Ich schaffe es, aber ich kann nicht wissen, ob ich es schaffe“, und ich hatte nie gedacht, dass das einen Namen haben könnte.

Hier muss man ehrlich sein: Ramsay bietet dieses Thema als einen Vorschlag an. Im zweiten Kapitel des Buches durchsucht er die Forschung zu kognitiven Verzerrungen und Schemata bei Erwachsenen mit ADHS und zeigt, dass das Modell mit diesen Befunden vereinbar ist. Eine Studie, die direkt prüft, ob eine Behandlung, die die Selbstregulationswirksamkeit in den Mittelpunkt stellt, besser ist als eine, die das nicht tut, bin ich im Buch nicht begegnet.

Flucht und Vermeidung

Das Misstrauen verwandelt sich in ein Verhaltensmuster: Flucht und Vermeidung.

Eine Aufgabe macht Unbehagen. Das Unbehagen verringert sich kurzfristig, indem man zu etwas anderem übergeht. Weil es sich verringert, wird dieser Wechsel belohnt und fällt beim nächsten Mal leichter. Die Aufgabe wächst inzwischen, das Unbehagen nimmt zu, die Vermeidung wird noch verlockender.

Zu sagen, dass dieser Kreislauf vertraut ist, wäre untertrieben. Im Artikel Aufschieben oder Vermeiden? auf dieser Seite hatte ich denselben Mechanismus von einer anderen Seite angeschaut.

Die Falle des optimistischen Gedankens

Das war der Gedanke des Buches, der mich am meisten überrascht hat.

Bei kognitiver Therapie denkt man an negative Gedanken. Ramsay sagt, dass bei ADHS dysfunktionale positive Gedanken mindestens so wichtig sind wie sie.

Beispiele aus meinem eigenen Leben zu finden, fiel nicht schwer. Ich erledige erst dieses kleine Ding, dann fange ich entspannt an. Morgen habe ich mehr Energie. Ich arbeite unter Druck besser. Das bin ich in fünf Minuten fertig.

Keiner dieser Sätze fühlt sich schlecht an. Im Gegenteil, sie erleichtern im Moment. Und diese Erleichterung ist es, die die Vermeidung erlaubt. Das Buch behandelt sie als eine Art Verzerrung und empfiehlt, sie mit derselben Ernsthaftigkeit zu prüfen wie die negativen Gedanken.

Zu sehen, dass ein Teil der Sätze, mit denen ich versuchte, gut zu mir zu sein, in Wirklichkeit die Stimme der Vermeidung war, war nicht angenehm. Aber es hat geholfen.

Die geschäftige Form des Aufschiebens

Im fünften Kapitel gibt es einen Begriff namens „Procrastivity“. Statt die eigentliche Arbeit zu tun, sich mit anderen Arbeiten zu beschäftigen, die sich produktiv anfühlen. Den Tisch abräumen, E-Mails aufräumen, die To-do-Liste neu schreiben.

Was diese Art des Aufschiebens gefährlich macht, ist, dass sie keine Schuldgefühle erzeugt. Am Ende des Tages bist du müde, du hast viele Dinge getan, aber das Einzige, was getan werden müsste, liegt noch da.

Im selben Kapitel geht es um Zeitmanagement, Einstellungen zu Ordnung, Emotionsmanagement, Impulsivität, Motivation erzeugen und Rückschläge bewältigen. Ein Unterabschnitt handelt auch von der Toleranz gegenüber Unbehagen: das lustlose „Ach nö“-Gefühl zu zähmen, das am Anfang jeder Aufgabe steht. Das Buch nennt es nicht mit einem Fachbegriff, sondern mit einer Alltagsstimme, und gut, dass es das tut.

Der Verteidiger

Das vierte Kapitel passt die klassischen kognitiven Techniken an ADHS an.

Gedanken bemerken und ihre Wirkung sehen. Beim Versuch, den Gedanken zu verändern, sich einen „Verteidiger“ zu nehmen: eine Stimme, die gegen die anklagende innere Stimme Belege sammelt. Die kognitive Defusion aus der Akzeptanz- und Commitment-Therapie, also statt mit dem Gedanken zu streiten, Abstand zu ihm zu nehmen. Die Aufgabe umzudeuten.

Die Anpassung hier ist wichtig. In der klassischen kognitiven Therapie wird die Richtigkeit des Gedankens geprüft. Bei ADHS kann ein Gedanke, selbst wenn er teilweise stimmt, den nächsten kleinen Schritt verhindern, und das eigentliche Problem ist dieses Hindernis. Das Buch verwendet die Techniken deshalb so, dass sie das Anfangen und Weitermachen erleichtern.

Auch wie Rückschläge erklärt werden, gehört zu diesem Kapitel. Statt „Ich bin ein Versager“ zu sagen: „Ich hatte die Aufgabe nicht in ausreichend kleine Teile geteilt.“ Das erste ist ein Urteil über den Charakter, das zweite ein korrigierbares Verhalten.

Besondere Situationen und drei lange Fälle

Das sechste Kapitel berührt in kurzen Unterabschnitten viele Themen: Einstellungen zur Medikation, junges Erwachsenenalter, begleitende Angst, Depression und Substanzkonsum, Schlaf, Technologie, Beziehungen, ADHS im höheren Alter, Suizidgedanken und falsche Überzeugungen von Therapeuten über ADHS.

Der letzte Unterabschnitt hat mir gefallen. Die Reaktionen der Therapeutin auf die Klientin mit ADHS und ihre falschen Überzeugungen über ADHS werden als Teil der Behandlung behandelt. Auch die Gedanken von Angehörigen und Umfeld über ADHS stehen in diesem Kapitel.

Der Teil zur Medikation umfasst einige Seiten und interessiert sich weniger für das Medikament selbst als für die Einstellung der Klientin dazu. Ramsay und Rostain vertreten seit Jahren einen Ansatz, der Therapie zusammen mit der medizinischen Behandlung betrachtet; die Entscheidung über Medikation ist in jedem Fall eine Entscheidung, die mit der Ärztin oder dem Arzt getroffen wird.

Im siebten Kapitel gibt es drei lange Fälle. Die Kommentare der Therapeutin sind in den Text eingestreut. Die verstreut wirkenden Teile des Buches kommen hier zusammen. Auch wenn du nicht das ganze Buch lesen kannst, lies dieses Kapitel.

Der Preis, für Therapeuten geschrieben zu sein

Die Sprache des Buches ist die Sprache von Klinikern. Fallformulierung, Schema, generisches kognitives Modell. Die ersten sechs Kapitel enden mit Listen „zentraler klinischer Punkte“, und diese Listen sind für die Therapeutin geschrieben.

Wenn man auf der Seite der Klientin liest, hat man manchmal das Gefühl, in einem Raum zu sitzen, in dem über einen gesprochen wird. Mich hat das nicht gestört, aber es kann stören.

Im Inhaltsverzeichnis gibt es keine Überschrift zu Frauen oder hormonellen Phasen. Emotionsregulation kommt vor, aber kurz. In diesen Bereichen muss man sich andere Quellen ansehen.

Und noch das: Das Buch ist kein Methodenbuch. Es bietet kein Schritt-für-Schritt-Programm. Wenn du ein modulares Protokoll von der Art suchst, die in der 2010 im JAMA veröffentlichten Studie von Safren et al. geprüft wurde, ist das ein anderes Buch. Ramsays Buch hilft zu verstehen, warum solche Protokolle manchmal nicht funktionieren.

Wo es steht

Es gibt randomisierte Studien und Metaanalysen, die zeigen, dass kognitive Verhaltenstherapie bei ADHS im Erwachsenenalter wirksam ist. Das zweite Kapitel des Buches fasst sie zusammen, und im Literaturverzeichnis sind Ratgeberbücher für Klientinnen und Therapiehandbücher eigens gekennzeichnet. Auch die Liste verlässlicher Informationsquellen im Anhang ist nützlich.

Der eigene Beitrag des Buches ist enger und interessanter: ein Gedankenthema vorzuschlagen, das erklärt, warum diese wirksamen Techniken im wirklichen Leben nicht angewendet werden. Dieses Thema gilt noch nicht als eine für sich geprüfte Behandlung. Es ist ein gut begründeter Vorschlag, der auf klinischer Beobachtung und vorhandener Forschung beruht.

Wenn du den Artikel Kognitive Verhaltenstherapie bei ADHS auf dieser Seite gelesen hast, erweitert dieses Buch den „Aber warum schaffe ich es nicht“-Teil dieses Artikels.

Für wen, wie

Vor allem für Therapeuten, die mit Klientinnen und Klienten mit ADHS arbeiten.

Für die Leserin mit ADHS ab einer bestimmten Phase. Für jemanden, der kognitive Verhaltenstherapie ausprobiert hat, die Fähigkeiten gelernt hat und sie trotzdem nicht einsetzen konnte, sagt es sehr viel. Für jemanden mit frischer Diagnose ist es zu früh; zuerst ein allgemeineres Buch zu lesen, das erzählt, was ADHS ist, ist besser.

Ich habe zuerst die Einleitung gelesen, dann das dritte und vierte Kapitel, dann die Fälle im siebten Kapitel. Das fünfte Kapitel habe ich danach wie ein Nachschlagekapitel benutzt; wenn ich bei Aufschieben, Zeit oder Motivation hängen blieb, kehrte ich zu diesem Unterabschnitt zurück. Das erste und zweite Kapitel kann überspringen, wer ADHS und die Forschung ohnehin kennt.