Rethinking Adult ADHD

2020'de Amerikan Psikoloji Derneği'nin (APA) yayınevinden çıktı. Kaynakça ve dizinle birlikte iki yüz on sayfa civarı.

J. Russell Ramsay klinik psikolog. Psikiyatrist Anthony Rostain'le birlikte Pennsylvania Üniversitesi'ndeki Yetişkin DEHB Tedavi ve Araştırma Programı'nın kurucularından. İkisi yıllardır yetişkin DEHB için bilişsel davranışçı terapi üzerine birlikte yazıyor; aynı ekibin okur için yazdığı The Adult ADHD Tool Kit'i de sitede ayrıca inceledim.

Doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım; İngilizce adıyla yazıyorum.

Önce şunu bilmek gerekiyor: bu kitabın asıl okuru terapist. Yazar önsözde asıl okurunu ruh sağlığı çalışanları ve eğitimdeki klinisyenler olarak tanımlıyor, meraklı sıradan okurun da bir şeyler bulabileceğini umduğunu ekliyor. Ben o meraklı okurdum ve umduğundan fazlasını buldum.

Yirmi yıl sonra verilen bir cevap

Kitabın girişinde anlatılan küçük bir sahne bütün kitabın sorusunu kuruyor.

Ramsay ve Rostain 2000'lerin başında, Sicilya'da bir konferansta, yetişkin DEHB için geliştirdikleri yaklaşımı anlatan bir atölye yapıyor. Katılımcılardan biri, bipolar bozuklukta bilişsel terapi çalışan bir uzman, basit bir soru soruyor: depresyonda ve kaygıda nasıl belirgin düşünce temaları varsa, yetişkin DEHB'nin ana düşünce teması nedir?

Ramsay o gün iyi bir cevap veremediğini anlatıyor. Bu kitap o soruya yaklaşık yirmi yıl sonra verilmiş bir cevap.

Bu sahneyi sevdim. Bir uzmanın, cevaplayamadığı bir soruyu kitabın merkezine koyması, kitabın geri kalanına duyduğum güveni artırdı.

Önce bir sınır çiziyor

Ramsay girişte, yıllardır verdiği her atölyeye ve yazdığı her makaleye aynı uyarıyı eklediğini anlatıyor ve kitabın tamamı bu uyarının üstüne kurulu: olumsuz düşünme DEHB'ye yol açmıyor.

Sıra tersine işliyor. DEHB hayatta tekrar tekrar sorun çıkarıyor. Kaçırılan son tarihler, yarım kalan işler, bozulan sözler. Bu sorunlar zamanla belirli düşünceler ve inançlar üretiyor. O düşünceler de bir sonraki sefer başa çıkma becerisinin kullanılmasını engelliyor.

Bu ayrım benim için önemliydi. Bilişsel terapi DEHB'ye uygulandığında bazen "düşünceni düzeltirsen DEHB'n geçer" gibi okunabiliyor. Ramsay bunun önünü baştan kesiyor. Nörogelişimsel tablo yerinde duruyor. Düşünceyle çalışmanın hedefi, o tablonun üstüne yıllar içinde yığılan ikinci katman.

Bir uygulama sorunu

Kitabın DEHB tanımı şu: ne yapılacağını bilmek ile onu zamanında yapmak arasındaki boşluk. Ramsay buna uygulama sorunu diyor.

Ertelemede zorlanan birine "erken başla" demenin, depresyondaki birine "neşelen" demekten farkı olmadığını söylüyor. Bu benzetmeyi okuduğumda sesli güldüm, sonra biraz sinirlendim; bu tavsiyeyi kaç kez aldığımı hatırladım.

Kitap bu boşluğun tam ortasına düşüncelerin yerleştiğini savunuyor. Davranışsal beceriler biliniyor: listeler, planlayıcılar, işi bölmek. Ramsay'e göre bu işin bir sırrı yok. Sorun, becerinin kullanılacağı anda araya giren zihinsel olaylar.

Ramsay bu anlara "pivot noktaları" diyor: işin tanımlandığı an, plana başlanacak an, ilk rahatsızlığın hissedildiği an. Müdahalenin en verimli olduğu yerler buralar.

Birinci bölüm terapistler için DEHB'nin yetişkinlikteki güncel anlayışını özetliyor ve bir noktayı özellikle vurguluyor: yetişkin DEHB için bilişsel davranışçı terapi, belirtilerin hayatta yol açtığı işlev kayıplarını hedefleyen bir yaklaşım olarak anlaşılmalı. Çekirdek belirtileri doğrudan tedavi etmesi beklenmemeli. Beklentiyi doğru kurmak için önemli bir ayrım bu. Terapinin hedefi, DEHB'yle yaşamanın maliyetini düşürmek.

Ramsay bu yüzden kendi yaklaşımını bir tür uzatılmış salımlı terapi olarak tarif ediyor. Amaç, seansta konuşulan becerinin seans odasından çıkıp gerçekten gerektiği yerde ve zamanda kullanılması; müdahalelerin "yapışkan" olması. İlk altı bölümün sonundaki klinik noktalar da biraz bu işi görüyor: terapiste, danışana verilecek dışsal hatırlatıcıların nasıl görünmesi gerektiğini örnekliyor.

Kendine güvenin dar bir türü

Yirmi yıllık sorunun cevabı burada. Ramsay yetişkin DEHB'nin merkezî düşünce temasını, psikolog Albert Bandura'nın öz yeterlik kavramının az konuşulan bir alt boyutuna bağlıyor: öz düzenleme yeterliği.

Kabaca: bir şeyi yapabileceğine inanmak başka, onu gerektiği zaman, gerektiği kadar, istikrarlı biçimde yapabileceğine inanmak başka. DEHB'li yetişkinler çoğu zaman ilkinden yoksun değil. Zeki olduklarını, işi bildiklerini biliyorlar. Kendilerine güvenmedikleri şey, bildiklerini zamanında uygulayacak olmaları.

Ramsay bu tablonun kaynağını "tutarlı tutarsızlık" diye tarif ediyor. Bir gün harika çalışan biri ertesi gün aynı işe başlayamıyor. Bu dalgalanma yıllar boyu tekrarlandıkça, kişi kendi niyetine güvenmemeyi öğreniyor.

Okurken en çok burada durdum. Kendime "yapamam" dediğim pek olmadı. Dediğim şey "yaparım ama yapacağımı bilemem" gibi bir şeydi ve bunun bir adı olabileceğini düşünmemiştim.

Burada dürüst olmak gerekiyor: Ramsay bu temayı bir öneri olarak sunuyor. Kitabın ikinci bölümünde DEHB'li yetişkinlerde bilişsel çarpıtma ve şema araştırmalarını tarıyor ve modelin bu bulgularla uyumlu olduğunu gösteriyor. Ama öz düzenleme yeterliğini merkeze alan bir tedavinin bunu yapmayan bir tedaviden daha iyi olduğunu doğrudan sınayan bir çalışmaya kitapta rastlamadım.

Kaçış ve kaçınma

Güvensizlik bir davranış örüntüsüne dönüşüyor: kaçış ve kaçınma.

Bir iş rahatsızlık veriyor. Rahatsızlık kısa vadede başka bir şeye geçerek azalıyor. Azaldığı için o geçiş ödüllendiriliyor ve bir dahaki sefere daha kolay oluyor. İş bu arada büyüyor, rahatsızlık artıyor, kaçınma daha da cazip hâle geliyor.

Bu döngünün tanıdık geldiğini söylemek az kalır. Sitede erteleme mi kaçınma mı yazısında aynı mekanizmaya başka bir yerden bakmıştım.

İyimser düşüncenin tuzağı

Kitabın beni en çok şaşırtan fikri bu oldu.

Bilişsel terapi denince akla olumsuz düşünceler geliyor. Ramsay DEHB'de işlevsiz olumlu düşüncelerin en az onlar kadar önemli olduğunu söylüyor.

Kendi hayatımdan örnekler üretmek zor olmadı. Önce şu küçük şeyi halledeyim, sonra rahat başlarım. Yarın daha enerjik olurum. Ben baskı altında daha iyi çalışırım. Bunu beş dakikada bitiririm.

Bu cümlelerin hiçbiri kötü hissettirmiyor. Tam tersine, o an rahatlatıyor. Kaçınmaya izin veren şey de bu rahatlama. Kitap bunları bir çarpıtma türü olarak ele alıp olumsuz düşüncelerle aynı ciddiyette sınamayı öneriyor.

Kendime iyi davranmaya çalıştığım cümlelerin bir kısmının aslında kaçınmanın sesi olduğunu görmek hoş değildi. Ama işe yaradı.

Ertelemenin meşgul hâli

Beşinci bölümde "procrastivity" diye bir kavram var. Asıl işi yapmak yerine, üretken hissettiren başka işlerle meşgul olmak. Masayı toplamak, e-postaları temizlemek, yapılacaklar listesini yeniden yazmak.

Bu erteleme türünü tehlikeli kılan şey, suçluluk üretmemesi. Gün sonunda yorgunsun, bir sürü şey yapmışsın, ama yapılması gereken tek şey yerinde duruyor.

Aynı bölümde zaman yönetimi, düzen hakkındaki tutumlar, duygu yönetimi, dürtüsellik, motivasyon üretmek ve aksilikleri ele almak var. Bir alt başlık da rahatsızlığa tahammül üzerine: her işin başında gelen o isteksiz "ıh" hissini evcilleştirmek. Kitap bunu teknik bir terimle anmak yerine gündelik bir sesle adlandırıyor ve iyi ki öyle yapıyor.

Savunma avukatı

Dördüncü bölüm, klasik bilişsel teknikleri DEHB'ye uyarlıyor.

Düşünceleri fark etmek ve etkilerini görmek. Düşünceyi değiştirmeye çalışırken kendine bir "savunma avukatı" tutmak: suçlayıcı iç sese karşı kanıt toplayan bir ses. Kabul ve kararlılık terapisinden gelen bilişsel ayrışma, yani düşünceyle tartışmak yerine ona mesafe almak. İşi yeniden çerçevelemek.

Buradaki uyarlama önemli. Klasik bilişsel terapide düşüncenin doğruluğu sınanır. DEHB'de bir düşünce kısmen doğru bile olsa bir sonraki küçük adımı engelleyebiliyor ve asıl mesele o engel. Kitap teknikleri bu yüzden işe başlamayı ve devam etmeyi kolaylaştıracak biçimde kullanıyor.

Aksiliklerin nasıl açıklandığı da bu bölümün bir parçası. "Başarısız biriyim" yerine "bu işi yeterince küçük parçalara bölmemiştim" demek. İlki karakter hakkında bir hüküm, ikincisi düzeltilebilir bir davranış.

Özel durumlar ve üç uzun vaka

Altıncı bölüm kısa alt başlıklarla pek çok konuya değiniyor: ilaç hakkındaki tutumlar, genç yetişkinlik, eşlik eden kaygı, depresyon ve madde kullanımı, uyku, teknoloji, ilişkiler, ileri yaştaki DEHB'liler, intihar düşünceleri ve terapistlerin DEHB hakkındaki yanlış kanıları.

Son alt başlık hoşuma gitti. Terapistin DEHB'li danışana verdiği tepkiler ve DEHB hakkındaki yanlış kanıları da tedavinin bir parçası olarak ele alınıyor. Sevdiklerinin ve çevrenin DEHB hakkındaki düşünceleri de bu bölümde.

İlaca ayrılan kısım birkaç sayfa ve ilacın kendisinden çok danışanın ilaç hakkındaki tutumlarıyla ilgileniyor. Ramsay ve Rostain yıllardır terapiyi tıbbi tedaviyle birlikte ele alan bir yaklaşım savunuyor; ilaç kararı her durumda hekimle verilecek bir karar.

Yedinci bölümde üç uzun vaka var. Terapist yorumları metnin arasına serpiştirilmiş. Kitabın dağınık görünen parçaları burada bir araya geliyor. Bütün kitabı okuyamayacaksan bile bu bölümü oku.

Terapist için yazılmış olmanın bedeli

Kitabın dili bir klinisyen dili. Vaka formülasyonu, şema, jenerik bilişsel model. İlk altı bölüm "temel klinik noktalar" listesiyle bitiyor ve bu listeler terapiste yazılmış.

Danışan tarafında okuyunca bazen kendin hakkında konuşulan bir odada oturuyormuş gibi hissediyorsun. Bu beni rahatsız etmedi, ama edebilir.

İçindekilerde kadınlara ya da hormonal dönemlere ayrılmış bir başlık yok. Duygusal düzenleme var ama kısa. Bu alanlarda başka kaynaklara bakmak gerekiyor.

Bir de şu: kitap bir yöntem kitabı değil. Adım adım bir program sunmuyor. Safren ve arkadaşlarının 2010'da JAMA'da yayımlanan çalışmasında sınanan türden bir modüler protokol arıyorsan o başka bir kitap. Ramsay'in kitabı bu tür protokollerin neden bazen işlemediğini anlamaya yarıyor.

Nerede duruyor

Yetişkin DEHB için bilişsel davranışçı terapinin etkili olduğunu gösteren randomize çalışmalar ve meta-analizler var. Kitabın ikinci bölümü bunları özetliyor ve kaynakçada danışan kitapları ve terapi el kitapları ayrıca işaretlenmiş. Ekteki güvenilir bilgi kaynakları listesi de kullanışlı.

Kitabın kendi katkısı daha dar ve daha ilginç: bu etkili tekniklerin gerçek hayatta neden kullanılmadığını açıklayan bir düşünce teması önermek. O tema henüz kendi başına sınanmış bir tedavi sayılmaz. Klinik gözleme ve mevcut araştırmaya dayanan, iyi gerekçelendirilmiş bir öneri.

Sitedeki bilişsel davranışçı terapi yazısını okuduysan, bu kitap o yazının "ama neden yapamıyorum" kısmını genişletiyor.

Kime, nasıl

DEHB'li danışanlarla çalışan terapistlere öncelikle.

DEHB'li okur için, belli bir aşamadan sonra. Bilişsel davranışçı terapiyi denemiş, becerileri öğrenmiş ve yine de kullanamamış birine çok şey söyler. Yeni tanı almış birine erken; önce DEHB'nin ne olduğunu anlatan daha genel bir kitap okumak daha iyi.

Ben önce girişi, sonra üçüncü ve dördüncü bölümleri, sonra yedinci bölümdeki vakaları okudum. Beşinci bölümü sonra başvuru bölümü gibi kullandım; erteleme, zaman ya da motivasyon takıldığında o alt başlığa dönmek. Birinci ve ikinci bölüm DEHB'yi ve araştırmayı zaten bilen biri için atlanabilir.