ADHD 2.0

ADHD 2.0: New Science and Essential Strategies for Thriving with Distraction—from Childhood through Adulthood erschien im Januar 2021 bei Ballantine Books. Ein dünnes Buch von ungefähr zweihundert Seiten.

Die Autoren sind bekannt: Edward M. Hallowell und John J. Ratey, beide Psychiater, beide nach eigenen Worten Menschen mit diesem Aufmerksamkeitsmerkmal. 1994 wurden sie mit Driven to Distraction und 2005 mit Delivered from Distraction zum meistgelesenen Duo auf diesem Gebiet. Dieses Buch ist ihr drittes gemeinsames ADHS-Buch, und das „2.0“ im Titel erhebt den Anspruch eines Updates.

Eine gesicherte türkische Ausgabe habe ich nicht gefunden; ich schreibe den englischen Titel.

Was das Etikett „2.0“ verspricht

Der Titel sagt, dass auf die beiden früheren Bücher neue Wissenschaft aufgesetzt wurde. Beim Lesen habe ich versucht, auseinanderzuhalten, was wirklich neu und was vertraut ist.

Neu ist: eine Erzählung auf Grundlage von Gehirnnetzwerken, das Kleinhirn im Zentrum, dass Beziehung und Zugehörigkeit so stark als Bestandteil der Behandlung hervorgehoben werden, dazu die Benennung VAST.

Vertraut ist: die Sprache der Fallerzählung, der warme, ermutigende Ton, die Neigung, die Chancen von ADHS in den Vordergrund zu stellen, die Betonung von Bewegung.

Diese Unterscheidung ist wichtig, denn der Hinweis „neue Wissenschaft“ auf dem Umschlag drängt die Leser dazu, jede Behauptung des Buchs wie eine Zusammenfassung aktueller Forschung zu lesen. Dabei beruht ein Teil der neuen Abschnitte auf soliden Befunden, ein Teil auf Ideen, für die es noch keine Evidenz gibt.

Ein Vorschlag für einen neuen Namen: VAST

Das erste Kapitel des Buchs beschreibt ADHS als Spektrum. Neben Zerstreutheit, Impulsivität und Unruhe zählen auch der Drang zu schaffen und zu handeln zu diesem Spektrum.

Hier schlagen die Autoren einen neuen Namen vor: VAST, also Variable Attention Stimulus Trait. Auf Deutsch grob: „Merkmal variabler Aufmerksamkeit und Reizsuche“. Die Logik hinter dem Vorschlag ist, dass die Wörter „Defizit“ und „Störung“ die Menschen belasten und dass es nicht möglich ist, die Vor- und die Nachteile des Bildes mit einem einzigen Wort zu beschreiben.

Das Buch spricht auch davon, dass das moderne Leben alle in eine ADHS-ähnliche Zerstreutheit treibt. Es sagt, dass Technologie, ständige Benachrichtigungen und Tempo auch bei Menschen ohne Diagnose ähnliche Symptome erzeugen.

Wenn beides im selben Kapitel nebeneinandersteht, entsteht ein Problem. Ein klinisches Bild und eine kulturelle Erschöpfung kommen unter ein Dach. Als Diagnostizierte hatte ich beim Lesen das Gefühl, dass etwas, das jahrelang meine Funktionsfähigkeit gestört hat, in denselben Korb gelegt wird wie die Tatsache, dass alle in ihr Handy versinken. Die Autoren machen die Unterscheidung, aber der allgemeine Fluss des Textes verwischt sie.

Auch der Benennungsvorschlag selbst ist diskussionswürdig. Das Wort „Merkmal“ kann das Stigma verringern. Dasselbe Wort kann dich schwächen, wenn du am Arbeitsplatz oder in der Schule Anpassungen verlangst.

Die VAST-Falle für Leser ohne Diagnose

Wenn man an das breite Publikum dieses Buchs denkt, gibt es noch ein Risiko.

Eine Leserin, die den Blick nicht vom Handy heben kann, sich nie konzentrieren kann, aber keine ADHS-Diagnose hat, kann sich beim Lesen dieses Buchs in VAST wiederfinden. Das an sich ist harmlos. Das Problem entsteht, wo die Beschreibung eines Merkmals wie eine Diagnose benutzt wird.

Die ADHS-Diagnose verlangt, dass die Symptome seit der Kindheit bestehen, in mehr als einem Umfeld auftreten und die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Kulturelle Zerstreutheit erfüllt keines dieser Kriterien allein. Das Buch sagt das, aber die Anziehungskraft des Begriffs VAST stellt diese Warnung in den Schatten.

Der Lärm im Kopf

Das zweite Kapitel bringt den nützlichsten Begriff des Buchs.

Es ist die Rede von zwei großen Netzwerken im Gehirn. Das aufgabenorientierte Netzwerk ist das System, das einspringt, wenn man sich auf eine Aufgabe konzentriert. Das Ruhezustandsnetzwerk (Default Mode Network) ist das Netzwerk, das arbeitet, wenn es keine äußere Aufgabe gibt, und mit nach innen gerichteten Tätigkeiten wie Tagträumen und dem Nachdenken über Vergangenheit und Zukunft verbunden wird.

In der Darstellung der Autoren ist bei ADHS der Wechsel zwischen diesen beiden Netzwerken gestört: Wenn die Aufgabe beginnt, wird das Ruhezustandsnetzwerk nicht ausreichend leise. Das Ergebnis sind Gedanken, die im Kopf kreisen, wenn man sich auf eine Arbeit zu konzentrieren versucht, Selbstkritik, das Ausmalen des Schlimmsten.

Diese Darstellung traf bei mir eine sehr vertraute Stelle. Sie gab mir eine Sprache, mit der ich mir erklären kann, warum mein Kopf bei der Arbeit zu einem Gespräch vom gestrigen Abend zurückkehrt.

Auf der Forschungsseite hat diese Idee eine Entsprechung. Es gibt bildgebende Studien, die Unterschiede in der Unterdrückung des Ruhezustandsnetzwerks während einer Aufgabe bei Gruppen mit ADHS berichten. Aber das sind Gruppenmittelwerte und gelten nicht als ausreichend, um die Erfahrung eines Einzelnen zu erklären. Das Buch verwandelt diese Befunde in eine überzeugende Geschichte, und die Geschichte spricht bestimmter als der Befund selbst.

Beim Kleinhirn-Kapitel habe ich den Stift weggelegt

Das dritte Kapitel ist dem Kleinhirn gewidmet, dem Zerebellum. Die Autoren beschreiben die Beziehung dieser Struktur zu ADHS und behaupten, dass sich ADHS-Symptome durch Gleichgewichts- und Koordinationsübungen zur Stimulation des Kleinhirns lindern ließen. Es werden Geräte wie das Balancebrett vorgeschlagen; in Interviews nennt Hallowell auch Beispiele wie auf einem Bein stehen oder auf einem Ball sitzen.

Hier gibt es eine ernste Evidenzlücke.

Bildgebende Studien, die zeigen, dass das Kleinhirn eine der mit ADHS verbundenen Strukturen ist, sind real. Aber das heißt nicht, dass Gleichgewichtsübungen ADHS-Symptome verringern. In einem Interview mit Hallowell im Carlat Report hatte der Interviewer deutlich gesagt, dass Trainingstechniken für das Kleinhirn in kontrollierten Studien keine Wirksamkeit gezeigt haben. Hallowell wiederum beschrieb sich im selben Interview als jemand, der Geschichten erzählt, und sagte, die Doppelblindstudien überlasse er anderen.

Diese Antwort finde ich ehrlich. Aber dann bleibt ein Widerspruch zwischen dem Versprechen „neue Wissenschaft“ auf dem Umschlag und diesem Kapitel.

Für Gleichgewichtsübungen gilt: Sie schaden niemandem. Der Schaden liegt in der Möglichkeit, dass die Leserin Zeit und Hoffnung darein investiert, statt in Behandlungen mit starker Evidenz.

Verbindung und die richtige Herausforderung

Das vierte Kapitel beschreibt die heilende Kraft von Beziehung und Zugehörigkeit. Es werden Empfehlungen wie Familienessen, Freundschaften, Einzelzeit mit dem Kind und Dankbarkeit aufgezählt. Einprägsam ist, dass die Autoren Verbindung eine Art Vitamin nennen.

Die Empfehlungen dieses Kapitels sind vernünftig und, wenn man bedenkt, dass Menschen mit ADHS anfälliger für soziale Einsamkeit sind, angemessen. Nur an einer Stelle: Die Autoren gehen auch auf den Zusammenhang zwischen belastenden Kindheitserfahrungen und der Schwere von ADHS ein. Dieser Zusammenhang ist real, aber die Richtung ist kompliziert; auch die ADHS-Symptome selbst erhöhen das Risiko belastender Erfahrungen.

Das fünfte Kapitel trägt die Idee des Buchs, die mir am besten gefällt: dass jeder seine eigene „richtige Herausforderung“ findet. Menschen mit ADHS langweilen sich bei zu leichter Arbeit und zerstreuen sich, bei zu schwerer Arbeit erstarren sie. Das Band dazwischen ist die Stelle, an der Begabung und Interesse genau gespannt werden. Die Autoren weisen auch darauf hin, dass das Nicht-um-Hilfe-Bitten eines der größten Hindernisse für Fortschritte nach der Diagnose ist. Das zu lesen hat gutgetan.

Die Idee der richtigen Herausforderung war für mich mehr als ein Ratschlag zur Berufswahl. Sie half mir zu verstehen, warum ich mich im Lauf eines Tages bei manchen Aufgaben verliere und bei anderen erstarre. Bei sehr vertrauten und wiederkehrenden Aufgaben zerstreut sich meine Aufmerksamkeit; bei unklaren und riesig wirkenden Aufgaben kann ich nicht anfangen. Eine Aufgabe entweder ein bisschen schwerer zu machen oder in kleinere Teile zu zerlegen, ist der Weg, sie in dieses Band zu ziehen.

Die Forschungsentsprechung dieser Idee ist begrenzt. Aber als Arbeitswerkzeug ist es ein harmloser Vorschlag, den man ohne Evidenz ausprobieren kann.

Umgebung, Bewegung, Medikamente

Das sechste Kapitel beschreibt, wie man zu Hause, in der Schule und bei der Arbeit Struktur aufbaut: regelmäßiger Schlaf, Tagesplan, Bildschirmgrenzen, Ernährung.

Das siebte Kapitel ist der Bewegung gewidmet. Hier steht das Buch auf festem Grund; Ratey hat auch ein eigenes Buch über Bewegung und Gehirn geschrieben. Es gibt Metaanalysen, die zeigen, dass Bewegung eine mittelgroße Wirkung auf ADHS-Symptome hat. Die Einzelheiten habe ich im Beitrag ADHS und Bewegung zusammengetragen.

Das achte Kapitel ist den Medikamenten gewidmet und ausgewogen im Ton. Es erklärt, dass Medikamente bei den meisten Menschen wirken und dass früh und richtig eingesetzte Stimulanzien das Risiko für Substanzkonsum nicht erhöhen. Die Autoren behandeln hier auch den Begriff Rejection Sensitive Dysphoria (RSD, ablehnungssensitive Dysphorie). Ich empfehle der Leserin, ihn mit dem Wissen zu lesen, dass er nicht in den Diagnosekriterien steht und seine Forschungsbasis noch dünn ist. Die Entscheidung über Medikamente trifft man in jedem Fall mit der Ärztin oder dem Arzt.

Der Preis eines dünnen Buchs

Der größte Vorteil des Buchs ist seine Lesbarkeit. Kurze Kapitel, warme Sprache, Fallbeispiele. Ein Buch, das eine Leserin mit ADHS wirklich zu Ende lesen kann.

Hier liegt auch der Preis. Wenn man Gehirnnetzwerke, Kleinhirn, Verbindung, Umgebung, Bewegung, Medikamente und einen Benennungsvorschlag auf zweihundert Seiten unterbringt, bleibt jedes Thema an der Oberfläche. Ein Punkt, den Kritiker oft nennen, ist, dass ein wichtiger Teil der Behauptungen im Text nicht an eine bestimmte Studie gebunden ist. Auch Behauptungen, die stimmen, stehen oft ohne Quelle, und die Leserin kann nicht unterscheiden, was solide ist und was klinische Intuition der Autoren.

Die Haltung des Buchs zur Vererbung dagegen ist angemessen; es erkennt an, dass ADHS eine starke genetische Komponente hat.

Wo sind die Frauen

Wenn man auf die Kapitelstruktur schaut, gibt es kein Kapitel zu ADHS bei Frauen.

Für ein Buch, das 2021 geschrieben wurde, ist das auffällig. In den letzten zwanzig Jahren wird immer mehr darüber gesprochen, dass ADHS bei Frauen eher nach innen gerichtet wirken kann, dass Maskieren die Diagnose verzögert und dass hormonelle Phasen wie Menstruationszyklus und Wechseljahre die Symptome beeinflussen können. Das wären die Themen gewesen, die am bequemsten unter die Überschrift „neue Wissenschaft“ gepasst hätten.

Als ich das Buch als Leserin las, spürte ich diese Lücke. In großen Teilen der beschriebenen Zerstreutheit habe ich mich wiedergefunden, aber die Geschichte des späten Erkanntwerdens, des jahrelangen Herumirrens zwischen anderen Diagnosen habe ich nicht gefunden.

Verwandtschaft mit dem Superkraft-Regal

In den Büchern von Hallowell und Ratey gab es immer die Neigung, ADHS als Begabung zu sehen. ADHD 2.0 ist das Buch, in dem diese Neigung am deutlichsten ist. Auch hier begegnet uns der Vergleich mit dem Ferrari-Motor und den Fahrradbremsen.

Was dieser Rahmen bewirkt, habe ich im Beitrag Die Frage der Stärken bei ADHS ausführlich diskutiert. Kurz: Er verringert die Scham und riskiert dabei, die Schwierigkeit herunterzuspielen.

Fairerweise muss man sagen: Das Buch verkauft ADHS nicht schlichtweg als Geschenk. Es schreibt offen über den Preis des unbehandelten Bildes, über das Suchtrisiko und über die Notwendigkeit von Medikamenten. Trotzdem steht die Energie des Textes vom Umschlag bis zur letzten Seite auf der Seite der Chancen.

Für wen, in welcher Reihenfolge

Eine gute Tür für jemanden, der frisch diagnostiziert ist, sich faul oder kaputt glaubt und nicht die Kraft hat, ein schweres Buch zu lesen. Man kann es in kurzer Zeit zu Ende lesen, und es macht der Leserin Hoffnung.

Auch für Eltern eines Kindes mit ADHS sind die Kapitel zu Umgebung und Verbindung nützlich.

Wenn du Informationen suchst, genügt es allein nicht. Man muss dieses Buch zusammen mit einem Buch lesen, das Quellen angibt und seine Grenzen nennt; sonst kannst du nicht unterscheiden, welche Empfehlung auf Evidenz und welche auf dem Glauben der Autoren beruht.

Als Lesereihenfolge empfehle ich die ersten beiden Kapitel und das fünfte. Wenn du das dritte Kapitel liest, behalte dabei den Unterschied zwischen einer Behauptung und einem Befund im Kopf. Auch das siebte und das achte Kapitel sind kurz und nützlich.

Wenn du Driven to Distraction gelesen hast, wird dir die Darstellung hier vertraut vorkommen; neu ist der Teil, der auf Gehirnnetzwerken und dem Kleinhirn aufbaut.