Healing ADD

İlk baskısı 2001'de Putnam'dan çıktı. O baskının alt başlığı altı tip DEHB'den söz ediyordu. 2013'te Berkley'den çıkan gözden geçirilmiş baskıda tip sayısı yediye çıktı. Bugün bulunan çoğunlukla bu ikinci baskı.

Daniel G. Amen bir psikiyatrist. ABD'de kendi adını taşıyan bir klinik zincirinin kurucusu ve çok satan pek çok kitabın yazarı. Kliniklerinin ayırıcı özelliği, psikiyatrik değerlendirmede SPECT adı verilen bir beyin görüntüleme yöntemini rutin olarak kullanması.

Amen'in pek çok kitabı Pegasus Yayınları tarafından Türkçeye çevrilmiş; Kitapyurdu'ndaki yazar sayfasında bir düzine kadar başlık var. Ama aralarında Healing ADD'in doğrulanmış bir Türkçe basımını göremedim. Bu yüzden İngilizce adıyla yazıyorum.

Sitede DEHB kitaplarına bakışımı ayrı bir yazıda anlattım; okuduysan bu kitabın o yazıdaki hangi kalıplara değdiğini tahmin edebilirsin. Yine de kitabı adil okumaya çalıştım, çünkü içinde gerçekten işe yarayan şeyler de var.

Kitabın vaadi

Alt başlık vaadi açıkça söylüyor: DEHB'nin tiplerini görmek ve iyileştirmek.

Kitabın temel iddiası şu. DEHB, farklı beyin örüntülerine karşılık gelen birkaç ayrı tipten oluşuyor. Bu tipler SPECT görüntülerinde görülebiliyor. Doğru tipi belirlemek, doğru tedaviyi seçmenin anahtarı. Yanlış tipe verilen tedavi, örneğin bir uyarıcı ilaç, bazı insanlarda işe yaramıyor ya da tabloyu kötüleştiriyor.

İlk baskıda Amen bu sonuca binlerce beyin taramasına ve on binden fazla hasta değerlendirmesine dayanarak vardığını söylüyordu. Gözden geçirilmiş baskı daha büyük bir görüntüleme veri tabanına atıf yapıyor.

Yedi tip

Gözden geçirilmiş baskıdaki yedi tip kabaca şöyle:

Klasik tip. Dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik birlikte.

Dikkatsiz tip. Dağınıklık ama hareketlilik yok; durgunluk, düşük enerji.

Aşırı odaklı tip. Bir düşünceye ya da konuya takılıp kalmak, esneklik güçlüğü, tartışmacılık, endişe döngüleri.

Temporal lob tipi. Öfke patlamaları ve çabuk parlama.

Limbik tip. Karamsarlık, düşük duygudurum, içe çekilme.

"Ateş halkası" tipi. Yoğun huzursuzluk, duyusal aşırı hassasiyet, saldırganlık.

Kaygılı tip. 2013 baskısında eklenen yedinci tip. Gerginlik, kötü olasılıkları beklemek, baş ağrısı ve sindirim sorunları gibi bedensel stres belirtileri.

Kitap her tip için ayrı öneriler sunuyor: ilaç, besin takviyesi, diyet, egzersiz, nörofeedback, düşünce çalışması, ebeveynlik ve okul stratejileri. Tipini belirlemek için okura bir anket de öneriyor. Ama asıl kesin sonucun tarama ile alınacağı fikri kitabın tamamına sinmiş.

SPECT neyi gösterir

SPECT, damara verilen radyoaktif bir izleyici madde yardımıyla beynin farklı bölgelerindeki kan akışını görüntüleyen bir yöntem. Nükleer tıpta gerçek kullanım alanları var; bazı nörolojik hastalıkların değerlendirilmesi gibi.

Amen'in yaklaşımında kişi hem dinlenirken hem de dikkat gerektiren bir görev sırasında taranıyor ve iki görüntüdeki örüntülere bakılarak tip belirleniyor.

Burada sorun yöntemin kendisinde değil, ona yüklenen anlamda. Bir beyin bölgesindeki kan akışının ortalamadan farklı olması, o farkın bir psikiyatrik tanıya ya da belirli bir tedaviye karşılık geldiğini tek başına göstermiyor. Bunu göstermek için körleştirilmiş çalışmalar gerekiyor: taramayı okuyan kişi kişinin tanısını bilmeden doğru tipi bulabiliyor mu, tipe göre seçilen tedavi standart yaklaşımdan daha iyi sonuç veriyor mu?

Alanın itirazı

Bu soruların cevabı, alanın büyük kısmına göre, hâlâ yok.

2010'da Bryon Adinoff ve Michael Devous American Journal of Psychiatry'de yayımlanan bir mektupta, çok sayıda psikiyatrik tablonun dinlenim SPECT görüntüleriyle tanınıp tedavisinin buna göre seçilebileceği iddiasını destekleyen görgül veri bulunmadığını yazdı. Aynı mektup, Nükleer Tıp Derneği'nin beyin görüntüleme kurulunun Amen'e körleştirilmiş taramalarla yöntemini sınama önerisinde bulunduğunu ve bu önerinin kabul edilmediğini aktarıyordu. Amen aynı dergide bu eleştirilere yanıt verdi; tartışma iki taraflı yürüdü.

McGill Üniversitesi'nin Bilim ve Toplum Ofisi'nin Amen üzerine yazdığı ayrıntılı değerlendirme de benzer noktaları sıralıyor: yöntemi sınayan randomize ve körleştirilmiş bir çalışma yok; Amen'in tanımladığı tipler DSM'de karşılığı olmayan kategoriler; Amerikan Psikiyatri Birliği, Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü ve Nükleer Tıp ve Moleküler Görüntüleme Derneği SPECT'in bu amaçla kullanılmasını onaylamıyor.

Aynı değerlendirme iki pratik noktaya daha dikkat çekiyor. İlk ikili taramanın radyasyon yükü bir bilgisayarlı tomografiyle karşılaştırılabilir düzeyde. İlk değerlendirmenin maliyeti birkaç bin dolar. Bir de kliniklerle aynı çatı altında bir besin takviyesi şirketi var.

Bu son nokta beni en çok düşündüren oldu. Bir kitabın önerdiği tanı yöntemini de, önerdiği takviyeleri de aynı kurumun satıyor olması, içeriğin yanlış olduğunu otomatik olarak göstermiyor. Ama okurun her öneriye bir kez daha bakmasını gerektiriyor.

Bugünkü tanı anlayışı nerede duruyor

DSM-5 DEHB'yi üç görünüm üzerinden tarif ediyor: ağırlıklı olarak dikkatsiz, ağırlıklı olarak hiperaktif-dürtüsel ve birleşik. Bu görünümler davranışsal belirtilere dayanıyor ve zaman içinde değişebiliyor. Tanı koydurmak için bugün kullanılan, doğrulanmış bir beyin görüntüleme testi yok.

Kalıtım tarafında da tablo net: Faraone ve Larsson'ın 2019 derlemesi ikiz çalışmalarına dayanarak kalıtım oranını yaklaşık yüzde 74 veriyor. Bu kalıtım, her biri küçük etki taşıyan çok sayıda genden geliyor. Bu tabloyla, birkaç ayrı ve taramada kolayca ayırt edilebilen beyin tipi fikri arasında doğal bir uyum yok.

Kitaptaki tiplerden bazıları bu yüzden bana, DEHB'nin alt türlerinden çok DEHB ile sık birlikte görülen başka tabloların tarifi gibi geldi. Kaygılı tip kaygı bozukluğuna, limbik tip depresyona, aşırı odaklı tip takıntılı düşünce örüntülerine çok benziyor. Temporal lob tipi öfke ve duygusal düzensizlik tarifine yakın.

Kitabın haklı olduğu sezgi

Burada kitaba hakkını vermek istiyorum.

DEHB'li insanlar gerçekten birbirine benzemiyor. Aynı tanıyı almış iki kişiden biri sürekli hareket halinde, öteki sabah yataktan çıkamıyor. Birinde öfke, ötekinde kaygı öne çıkıyor. Eşlik eden tablolar çok yaygın ve tedavi seçimini gerçekten etkiliyor. Kaygı ya da depresyonla birlikte seyreden DEHB'de hekimlerin farklı düşünmesi gerekiyor.

Amen bu çeşitliliği 2001 gibi erken bir tarihte ve yüksek sesle söyledi. Okurun "benim DEHB'm neden kitaplardaki tarife uymuyor" sorusunu ciddiye aldı. Tip tariflerini okurken tek bir "DEHB'm" yerine, içindeki farklı parçalara ayrı ayrı bakmak zorunda kaldım ve bu yararlıydı.

Kitabın bir başka artısı, ilaca karşı olmaması. Pek çok alternatif tedavi kitabının aksine uyarıcı ilaçları ve diğer seçenekleri tartışıyor. Ama tip belirlemeye bağlı ilaç önerileri de standart klinik kılavuzların dayandığı kanıtla desteklenmiş değil. İlaç ve doz kararı seni muayene eden hekimle verilir; bir kitaptaki tip tarifi bu kararın dayanağı olamaz.

Egzersiz, uyku, alkolü azaltmak, düzenli beslenme gibi yaşam tarzı önerileri de genel olarak makul. Bunların bir kısmının DEHB'ye özgü etkisi sınırlı, ama genel sağlık için zararları yok.

Takviyeler ve nörofeedback

Burada daha temkinli olmak gerekiyor.

Kitap tiplere göre farklı besin takviyeleri öneriyor ve genel öneriler arasında balık yağı gibi takviyeler de var. Omega-3 konusunda araştırma tablosu karışık ve etkiler, bulunduğu çalışmalarda, küçük. Ayrıntısını omega-3 DEHB'ye iyi gelir mi yazısında ele aldım. Kitaptaki diğer pek çok takviye önerisi için ise DEHB'ye özgü sağlam randomize kanıt göremedim.

Nörofeedback de kitapta önerilen yöntemler arasında. Cortese ve arkadaşlarının 2016 meta-analizi, değerlendirmeyi yapanların hangi grubun hangi uygulamayı aldığını bilmediği ölçümlerde anlamlı bir etki bulmadı. Bu yöntemi bir tedavi planının temeline koymadan önce bu bulguyu bilmek gerekiyor.

Takviyeler ilaçlarla etkileşebiliyor. Kullanmaya başlamadan önce hekime söylemek gerekiyor ve kitap bu konuda okurdan beklemesi gerekenden daha az dikkat istiyor.

Kitabın dili

Metin akıcı ve kendinden emin. Vaka hikâyeleri var, tarama görüntüleri anlatılıyor, okuru umutlandıran bir ton hâkim.

Sorun da tam burada. Kitapta neyin tartışmalı olduğunu söyleyen cümle çok az. Bilinmeyen bir şeyi bilinmiyor diye işaretlemek yerine, yazarın kendi klinik deneyimi kanıt yerine konuyor. Bir okur olarak hangi iddianın bağımsız araştırmaya, hangisinin kliniğin kendi verisine dayandığını ayırt etmek zor.

Kitap hakkında okuduğum bir incelemede, kitabın yer yer uzun bir SPECT reklamına benzediği yazıyordu. Bu biraz sert ama tamamen haksız değil. Tip belirlemenin en iyi yolunun tarama olduğu fikri kitabın her yerinde tekrar ediyor.

Neden bu kadar çok okunuyor

Eleştirilerin bu kadar net olduğu bir kitabın neden hâlâ bu kadar çok okunduğunu anlamak da önemli.

Birinci neden kişiselleştirme vaadi. DEHB tanısı alan pek çok insan kendini standart tarife tam oturtamıyor. "Senin tipin bu, senin için şu işe yarar" cümlesi, genel bir kılavuzun veremeyeceği bir tanınma hissi veriyor.

İkinci neden görsellik. Bir beyin görüntüsü, bir anketin ya da klinik görüşmenin veremeyeceği bir somutluk hissi yaratıyor. Yıllarca "hepsi kafanda" cümlesini duymuş biri için beyninin fotoğrafını görmek güçlü bir deneyim olabilir. Bu duyguyu küçümsemek istemiyorum. Ama bir görüntünün ikna edici olması, ondan çıkarılan sonucun doğru olduğunu göstermiyor.

Üçüncü neden umut. Kitap okura yedi farklı kapı açıyor ve her kapının arkasında bir plan var. Ertesi gün başlanabilecek şeyler.

Sitenin üç sorusu

İşe yaramayan DEHB kitapları yazısında bir kitabı beş dakikada değerlendirmek için üç soru önermiştim. Bu kitaba uygulayınca şöyle bir tablo çıkıyor.

Kaynak veriyor mu? Kısmen. Ama iddiaların merkezindeki tip sistemi, büyük ölçüde yazarın kendi kliniğinin verisine dayanıyor ve bağımsız araştırmacılar tarafından doğrulanmış değil.

Sınırlarını söylüyor mu? Çok az. Yöntemin tartışmalı olduğunu okura açıkça söyleyen bölümlere rastlamadım.

İlaç konusunda ne diyor? Burada kitap ilaç karşıtı kitaplardan daha iyi durumda. İlacı reddetmiyor. Ama ilaç seçimini doğrulanmamış bir tip sistemine bağlıyor.

Üç sorudan biri kısmen olumlu, ikisi olumsuz. Bu sonuç beni şaşırtmadı.

Okuyacaksan

Okuyacaksan, nasıl okuyacağını bilerek oku.

Tip tariflerini, kendi tablonun hangi yanlarına daha dikkatli bakman gerektiğini gösteren bir kontrol listesi olarak kullan. Tanı sistemi yerine koyma. Kaygı, düşük duygudurum, öfke ya da takılıp kalma sende belirginse, bunu hekiminle konuşman gereken bir eşlik eden durum ihtimali olarak ele al.

Tarama önerilerini ciddiye almadan önce yukarıdaki eleştirileri oku. Bir tarama için para ödemeyi düşünüyorsan, bunun bugünkü tanı ve tedavi kılavuzlarında yer almadığını bil.

Takviye bölümlerini bir alışveriş listesine çevirme.

Yeni tanı almış ve kafası karışık birine bu kitabı ilk kitap olarak önermem. Tanı ve tedavi konusunda sağlam bir zemin kurduktan sonra, alanın tartışmalı bir köşesini tanımak isteyen biri için daha uygun. Kitabın gerçek değeri de o zeminle birlikte okunduğunda ortaya çıkıyor.