Healing ADD

Die Erstausgabe erschien 2001 bei Putnam. Der Untertitel dieser Ausgabe sprach von sechs ADHS-Typen. In der überarbeiteten Ausgabe, die 2013 bei Berkley erschien, stieg die Zahl der Typen auf sieben. Was man heute bekommt, ist meist diese zweite Ausgabe.

Daniel G. Amen ist Psychiater. In den USA ist er Gründer einer Klinikkette, die seinen Namen trägt, und Autor vieler Bestseller. Das Besondere seiner Kliniken ist, dass bei der psychiatrischen Untersuchung routinemäßig ein bildgebendes Hirnverfahren namens SPECT eingesetzt wird.

Viele Bücher von Amen wurden von Pegasus Yayınları ins Türkische übersetzt; auf seiner Autorenseite bei Kitapyurdu stehen etwa ein Dutzend Titel. Eine verifizierte türkische Ausgabe von Healing ADD konnte ich darunter aber nicht finden. Deshalb schreibe ich den englischen Titel.

Meine Sicht auf ADHS-Bücher habe ich auf dieser Seite in einem eigenen Artikel beschrieben; wenn du ihn gelesen hast, kannst du dir denken, welche Muster aus diesem Artikel dieses Buch berührt. Trotzdem habe ich versucht, das Buch fair zu lesen, denn es steckt auch wirklich Nützliches darin.

Das Versprechen des Buches

Der Untertitel sagt das Versprechen offen: die ADHS-Typen zu sehen und zu heilen.

Die Grundbehauptung des Buches lautet: ADHS besteht aus mehreren getrennten Typen, die unterschiedlichen Hirnmustern entsprechen. Diese Typen lassen sich auf SPECT-Bildern erkennen. Den richtigen Typ zu bestimmen, ist der Schlüssel zur Wahl der richtigen Behandlung. Eine Behandlung, die dem falschen Typ gegeben wird, zum Beispiel ein Stimulans, wirkt bei manchen Menschen nicht oder verschlechtert das Bild.

In der Erstausgabe sagte Amen, er sei zu diesem Schluss auf der Grundlage von Tausenden von Hirnscans und mehr als zehntausend Patientenbeurteilungen gekommen. Die überarbeitete Ausgabe verweist auf eine größere Bildgebungsdatenbank.

Sieben Typen

Die sieben Typen der überarbeiteten Ausgabe lauten in etwa so:

Klassischer Typ. Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität zusammen.

Unaufmerksamer Typ. Zerstreutheit, aber keine Bewegungsunruhe; Mattigkeit, wenig Energie.

Überfokussierter Typ. An einem Gedanken oder Thema hängen bleiben, Schwierigkeiten mit Flexibilität, Streitlust, Sorgenschleifen.

Temporallappen-Typ. Wutausbrüche und schnelles Aufbrausen.

Limbischer Typ. Pessimismus, gedrückte Stimmung, Rückzug.

„Ring-of-Fire“-Typ. Starke Unruhe, sensorische Überempfindlichkeit, Aggressivität.

Ängstlicher Typ. Der siebte Typ, der in der Ausgabe von 2013 hinzukam. Anspannung, das Erwarten schlechter Möglichkeiten, körperliche Stresszeichen wie Kopfschmerzen und Verdauungsprobleme.

Das Buch bietet für jeden Typ eigene Empfehlungen: Medikamente, Nahrungsergänzung, Ernährung, Bewegung, Neurofeedback, Gedankenarbeit, Strategien für Eltern und Schule. Zur Bestimmung des Typs schlägt es der Leserin und dem Leser auch einen Fragebogen vor. Aber der Gedanke, dass das eigentlich sichere Ergebnis durch einen Scan kommt, durchzieht das ganze Buch.

Was SPECT zeigt

SPECT ist ein Verfahren, das mithilfe eines in die Vene gespritzten radioaktiven Tracers die Durchblutung verschiedener Hirnregionen sichtbar macht. In der Nuklearmedizin hat es echte Einsatzgebiete, etwa bei der Beurteilung bestimmter neurologischer Erkrankungen.

In Amens Ansatz wird die Person sowohl in Ruhe als auch bei einer Aufgabe, die Aufmerksamkeit verlangt, gescannt, und der Typ wird anhand der Muster in den beiden Bildern bestimmt.

Das Problem liegt hier nicht im Verfahren selbst, sondern in der Bedeutung, die ihm aufgeladen wird. Dass die Durchblutung einer Hirnregion vom Durchschnitt abweicht, zeigt für sich allein nicht, dass diese Abweichung einer psychiatrischen Diagnose oder einer bestimmten Behandlung entspricht. Um das zu zeigen, braucht man verblindete Studien: Kann die Person, die den Scan liest, den richtigen Typ finden, ohne die Diagnose der Person zu kennen? Führt die nach Typ gewählte Behandlung zu besseren Ergebnissen als der Standardansatz?

Der Einwand des Fachs

Die Antworten auf diese Fragen gibt es nach Ansicht des größten Teils des Fachs bis heute nicht.

2010 schrieben Bryon Adinoff und Michael Devous in einem Brief im American Journal of Psychiatry, es gebe keine empirischen Daten, die die Behauptung stützten, dass zahlreiche psychiatrische Krankheitsbilder mit Ruhe-SPECT-Bildern erkannt und die Behandlung danach ausgewählt werden könne. Derselbe Brief berichtete, der Ausschuss für Hirnbildgebung der Gesellschaft für Nuklearmedizin habe Amen vorgeschlagen, seine Methode mit verblindeten Scans zu prüfen, und dieser Vorschlag sei nicht angenommen worden. Amen antwortete in derselben Zeitschrift auf diese Kritik; die Auseinandersetzung verlief in beide Richtungen.

Die ausführliche Bewertung, die das Office for Science and Society der McGill University zu Amen verfasst hat, führt ähnliche Punkte auf: Es gibt keine randomisierte, verblindete Studie, die die Methode prüft; die von Amen beschriebenen Typen sind Kategorien, die im DSM keine Entsprechung haben; die Amerikanische Psychiatrische Vereinigung, das Nationale Institut für psychische Gesundheit und die Gesellschaft für Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung billigen den Einsatz von SPECT zu diesem Zweck nicht.

Dieselbe Bewertung macht auf zwei praktische Punkte aufmerksam. Die Strahlenbelastung des ersten Doppelscans liegt auf einem Niveau, das mit einer Computertomografie vergleichbar ist. Die Kosten der ersten Untersuchung betragen einige tausend Dollar. Außerdem gibt es unter demselben Dach wie die Kliniken eine Firma für Nahrungsergänzungsmittel.

Dieser letzte Punkt hat mich am meisten beschäftigt. Dass dieselbe Institution sowohl die Diagnosemethode verkauft, die ein Buch empfiehlt, als auch die Präparate, die es empfiehlt, zeigt nicht automatisch, dass der Inhalt falsch ist. Aber es verlangt von der Leserin und dem Leser, jede Empfehlung noch einmal anzusehen.

Wo das heutige Diagnoseverständnis steht

Das DSM-5 beschreibt ADHS über drei Erscheinungsbilder: überwiegend unaufmerksam, überwiegend hyperaktiv-impulsiv und kombiniert. Diese Erscheinungsbilder beruhen auf Verhaltenssymptomen und können sich mit der Zeit verändern. Einen validierten bildgebenden Hirntest, der heute zur Diagnosestellung verwendet würde, gibt es nicht.

Auch bei der Vererbung ist das Bild klar: Die Übersichtsarbeit von Faraone und Larsson von 2019 gibt auf der Grundlage von Zwillingsstudien die Heritabilität mit etwa 74 Prozent an. Diese Vererbung kommt von sehr vielen Genen, von denen jedes einen kleinen Effekt trägt. Zu diesem Bild passt die Idee von einigen wenigen getrennten Hirntypen, die sich im Scan leicht unterscheiden lassen, nicht von selbst.

Einige Typen aus dem Buch kamen mir deshalb weniger wie Untertypen von ADHS vor als wie Beschreibungen anderer Krankheitsbilder, die häufig zusammen mit ADHS auftreten. Der ängstliche Typ ähnelt sehr einer Angststörung, der limbische Typ einer Depression, der überfokussierte Typ zwanghaften Denkmustern. Der Temporallappen-Typ ist nahe an der Beschreibung von Wut und emotionaler Dysregulation.

Die Intuition, mit der das Buch recht hat

Hier will ich dem Buch gerecht werden.

Menschen mit ADHS ähneln einander tatsächlich nicht. Von zwei Menschen mit derselben Diagnose ist die eine ständig in Bewegung, die andere kommt morgens nicht aus dem Bett. Bei der einen steht die Wut im Vordergrund, bei der anderen die Angst. Begleitende Krankheitsbilder sind sehr häufig und beeinflussen die Wahl der Behandlung wirklich. Bei ADHS, das zusammen mit Angst oder Depression verläuft, müssen Ärztinnen und Ärzte anders denken.

Amen hat diese Vielfalt schon 2001, also früh, und mit lauter Stimme ausgesprochen. Er nahm die Frage der Leserin und des Lesers ernst: „Warum passt mein ADHS nicht zu der Beschreibung in den Büchern?“ Beim Lesen der Typbeschreibungen musste ich, statt ein einziges „mein ADHS“ zu sehen, die verschiedenen Teile darin einzeln anschauen, und das war nützlich.

Ein weiterer Pluspunkt des Buches ist, dass es nicht gegen Medikamente ist. Anders als viele Bücher über alternative Behandlungen diskutiert es Stimulanzien und andere Optionen. Aber auch die an die Typbestimmung gebundenen Medikamentenempfehlungen sind nicht durch die Evidenz gestützt, auf der die klinischen Standardleitlinien beruhen. Die Entscheidung über Medikament und Dosis wird mit der Ärztin oder dem Arzt getroffen, die dich untersuchen; die Typbeschreibung in einem Buch kann keine Grundlage dieser Entscheidung sein.

Auch die Lebensstilempfehlungen wie Bewegung, Schlaf, weniger Alkohol und regelmäßige Ernährung sind im Allgemeinen vernünftig. Ein Teil davon hat nur eine begrenzte ADHS-spezifische Wirkung, schadet aber der allgemeinen Gesundheit nicht.

Nahrungsergänzung und Neurofeedback

Hier muss man vorsichtiger sein.

Das Buch empfiehlt je nach Typ verschiedene Nahrungsergänzungsmittel, und unter den allgemeinen Empfehlungen sind auch Präparate wie Fischöl. Zu Omega-3 ist das Forschungsbild gemischt, und die Effekte sind in den vorliegenden Studien klein. Die Einzelheiten habe ich im Artikel Hilft Omega-3 bei ADHS? behandelt. Für die vielen anderen Empfehlungen zu Nahrungsergänzungsmitteln im Buch habe ich keine solide randomisierte Evidenz speziell für ADHS gesehen.

Auch Neurofeedback gehört zu den im Buch empfohlenen Methoden. Die Metaanalyse von Cortese et al. von 2016 fand bei Messungen, bei denen die Beurteilenden nicht wussten, welche Gruppe welche Anwendung erhielt, keinen bedeutsamen Effekt. Dieses Ergebnis muss man kennen, bevor man diese Methode zur Grundlage eines Behandlungsplans macht.

Nahrungsergänzungsmittel können mit Medikamenten wechselwirken. Man muss es der Ärztin oder dem Arzt sagen, bevor man sie nimmt, und das Buch verlangt von der Leserin und dem Leser in diesem Punkt weniger Aufmerksamkeit, als es müsste.

Die Sprache des Buches

Der Text ist flüssig und selbstsicher. Es gibt Fallgeschichten, Scanbilder werden beschrieben, und ein Ton, der der Leserin und dem Leser Hoffnung macht, herrscht vor.

Genau darin liegt das Problem. Im Buch gibt es sehr wenige Sätze, die sagen, was umstritten ist. Statt etwas Unbekanntes als unbekannt zu kennzeichnen, wird die eigene klinische Erfahrung des Autors an die Stelle von Evidenz gesetzt. Als Leserin ist es schwer zu unterscheiden, welche Behauptung auf unabhängiger Forschung beruht und welche auf den eigenen Daten der Klinik.

In einer Rezension, die ich über das Buch gelesen habe, stand, es ähnle stellenweise einer langen SPECT-Werbung. Das ist etwas hart, aber nicht ganz unberechtigt. Der Gedanke, dass ein Scan der beste Weg zur Typbestimmung sei, wiederholt sich im ganzen Buch.

Warum es so viel gelesen wird

Es ist auch wichtig zu verstehen, warum ein Buch, an dem die Kritik so klar ist, noch immer so viel gelesen wird.

Der erste Grund ist das Versprechen der Individualisierung. Viele Menschen, die eine ADHS-Diagnose bekommen, können sich in der Standardbeschreibung nicht ganz wiederfinden. Der Satz „Das ist dein Typ, das hilft dir“ gibt ein Gefühl des Erkanntwerdens, das eine allgemeine Leitlinie nicht geben kann.

Der zweite Grund ist das Visuelle. Ein Hirnbild erzeugt ein Gefühl von Greifbarkeit, das ein Fragebogen oder ein klinisches Gespräch nicht geben kann. Für jemanden, der jahrelang den Satz „Das ist alles in deinem Kopf“ gehört hat, kann es eine starke Erfahrung sein, ein Foto des eigenen Gehirns zu sehen. Dieses Gefühl will ich nicht kleinreden. Aber dass ein Bild überzeugend ist, zeigt nicht, dass der daraus gezogene Schluss stimmt.

Der dritte Grund ist Hoffnung. Das Buch öffnet der Leserin und dem Leser sieben verschiedene Türen, und hinter jeder Tür liegt ein Plan. Dinge, die man am nächsten Tag beginnen kann.

Die drei Fragen dieser Seite

Im Artikel Nutzlose ADHS-Bücher hatte ich drei Fragen vorgeschlagen, mit denen man ein Buch in fünf Minuten beurteilen kann. Auf dieses Buch angewendet, ergibt sich folgendes Bild.

Nennt es Quellen? Teilweise. Aber das Typensystem im Zentrum der Behauptungen beruht größtenteils auf den Daten der Klinik des Autors und ist von unabhängigen Forschenden nicht bestätigt.

Nennt es seine Grenzen? Sehr wenig. Abschnitte, die der Leserin und dem Leser offen sagen, dass die Methode umstritten ist, bin ich nicht begegnet.

Was sagt es zur Medikation? Hier steht das Buch besser da als die medikamentenfeindlichen Bücher. Es lehnt Medikamente nicht ab. Aber es bindet die Medikamentenwahl an ein nicht validiertes Typensystem.

Von den drei Fragen ist eine teilweise positiv, zwei sind negativ. Dieses Ergebnis hat mich nicht überrascht.

Wenn du es lesen willst

Wenn du es lesen willst, lies es mit dem Wissen, wie man es liest.

Benutze die Typbeschreibungen als Checkliste, die dir zeigt, auf welche Seiten deines Bildes du genauer achten solltest. Setz sie nicht an die Stelle eines Diagnosesystems. Wenn bei dir Angst, gedrückte Stimmung, Wut oder Hängenbleiben deutlich sind, behandle das als die Möglichkeit eines begleitenden Zustands, den du mit deiner Ärztin oder deinem Arzt besprechen solltest.

Lies die obige Kritik, bevor du die Scan-Empfehlungen ernst nimmst. Wenn du darüber nachdenkst, für einen Scan zu bezahlen, wisse, dass er in den heutigen Leitlinien zu Diagnose und Behandlung nicht vorkommt.

Verwandle die Abschnitte zu Nahrungsergänzungsmitteln nicht in eine Einkaufsliste.

Jemandem, der frisch diagnostiziert und verwirrt ist, würde ich dieses Buch nicht als erstes Buch empfehlen. Für jemanden, der nach einer soliden Grundlage in Diagnose und Behandlung eine umstrittene Ecke des Fachs kennenlernen will, ist es besser geeignet. Der wahre Wert des Buches zeigt sich auch erst, wenn man es zusammen mit dieser Grundlage liest.