İşte dikkatsizlik hataları: DEHB'de küçük hatalarla yaşamak
Yanlış ek dosya, yanlış isim, bir sıfır eksik rakam. Bilerek değil, görüp geçerek. DEHB'de iş yerindeki küçük hataların arkasındaki mekanizma ve onları yakalayan küçük sistemler.
Bu yazıda 8 bölüm var
Bir e-postayı gönderiyorum ve gönder tuşuna bastığım saniyede görüyorum: ek dosya yanlış. Ya da müşterinin adını bir önceki yazışmadaki başka bir markayla karıştırmışım. Ya da bir tabloda rakamın sonundaki sıfırı unutmuşum.
Bunları bilmediğim için yapmıyorum. İşi biliyorum, ekin hangisi olması gerektiğini biliyorum, rakamın doğrusunu biliyorum. Sadece o an gözüm üzerinden geçiyor ve görmüyor.
İnsan bazen bildiği şeyde, bilmediği şeyden daha çok hata yapıyor.
Bu hatalar tek tek küçük. Ama bir yerde birikiyor: karşı tarafın gözünde "dikkatsiz", kendi gözümde "özensiz" bir kayıt olarak. Bu yazıda o küçük hataların nereden geldiğine ve onları nasıl yakaladığıma bakmak istiyorum.
Bir bedeli var
Önce bu hataların önemsiz olmadığını söylemek istiyorum, çünkü "küçük hata, olur öyle" tavrı da bir tür inkâr.
ABD'de büyük bir üretim şirketinde yapılan bir çalışmada, DEHB'li çalışanlarda iş performansında yüzde 4-5 civarında bir düşüş, hastalık izni için yaklaşık 2,1 kat ve iş kazası ya da yaralanma için yaklaşık 2 kat görece olasılık bulundu (Kessler ve ark., 2009). Bu çalışma bir fabrika ortamında yapıldı ve masa başı işlerdeki küçük hataları doğrudan ölçmüyor. Ama dikkatin dalgalanmasının iş yerinde gerçek sonuçları olduğunu gösteriyor.
Benim işimde bu hatalar daha çok bir güven kaybı olarak ortaya çıkıyor. Bir strateji belgesindeki yanlış bir rakam, belgenin geri kalanındaki doğru her şeyi sorgulatabiliyor.
Dikkat dalga dalga geliyor
DEHB'nin laboratuvarda en tutarlı ölçülen özelliklerinden biri tepki hızının oynaklığı. Aynı basit görevde, bir denemede hızlı, bir sonrakinde yavaş, sonra yine hızlı. 319 çalışmayı birleştiren bir meta analiz, bu değişkenliğin DEHB'li çocuk ve ergenlerde belirgin, yetişkinlerde de orta düzeyde yüksek olduğunu buldu (Kofler ve ark., 2013). Sözlükte bunun adı tepki süresi değişkenliği.
Aynı meta analizin dürüst bir notu var ve onu atlamak istemiyorum: bu değişkenlik DEHB'ye özgü değil. DEHB'li ergen ve yetişkinler, başka klinik tanıları olan gruplardan bu açıdan ayırt edilemedi. Yani bu bulgu "DEHB'nin imzası" değil, birçok durumda görülen bir dikkat dalgalanması.
Bunu kendi işime çevirince tablo netleşiyor. On dosyayı kontrol ediyorum; dokuzunda dikkatim yerinde, birinde bir saniyeliğine yok. O bir saniyenin hangi dosyaya denk geleceğini ise bilemiyorum.
Dikkatsizlik hatası, dikkatin hiç olmaması değil. Dikkatin tam o anda orada olmaması.
Zihin başka yerde
İkinci mekanizma, zihnin kendiliğinden gezinmesi. Bozhilova ve arkadaşlarının derlemesi, DEHB'li kişilerin karakteristik olarak aşırı ve kendiliğinden gelen bir zihin gezinmesi tarif ettiğini ve bunun beynin dinlenme ağının görev sırasında yeterince susmamasıyla ilişkili olabileceğini öne sürüyor (Bozhilova ve ark., 2018). Sözlükte zihin gezinmesi.
Rutin işler bunun için en uygun zemin. Bir faturayı yüzüncü kez hazırlarken ellerim işi yapıyor, zihnim bir sonraki projede dolaşıyor. Tam o sırada tarih yanlış yazılıyor.
Bu yüzden dikkatsizlik hatalarım en çok kolay işlerde çıkıyor. Zor iş dikkatimi zaten çekiyor. Kolay iş ise onu serbest bırakıyor.
Hatayı geç görmek
Üçüncü mekanizma bana en tanıdık gelen: hatayı yapmak kadar, hatayı fark etmemek.
Normalde insan bir hata yaptığında beyin çok hızlı bir "bir şey yanlış" sinyali üretiyor ve kişi bir sonraki adımda yavaşlıyor. Shiels ve Hawk'ın derlemesi, DEHB'de hem hatanın erken fark edilmesinin hem de sonradan değerlendirilmesinin zayıflayabileceğini ve bunun davranışı ayarlamayı zorlaştırdığını öne sürüyor. Yazarlar bulguların tutarsız olduğunu, özellikle erken fark etme konusunda kesin konuşmanın zor olduğunu da belirtiyor (Shiels ve Hawk, 2010).
Gönder tuşuna bastıktan bir saniye sonra hatayı görmem belki de bununla ilgili. Sinyal geliyor ama geç geliyor. Sözlükte bunun genel adı hata izleme.
Burada bir sınırı söylemeliyim: bu mekanizmaların hepsi laboratuvar görevlerinde ölçüldü. DEHB'li yetişkinlerin iş yerinde yaptıkları dikkatsizlik hatalarını ve bunları azaltan yöntemleri doğrudan inceleyen bir çalışma bulamadım. Aşağıdaki öneriler, bu mekanizmalardan ve başka alanlardaki güvenlik araştırmalarından türettiğim yaklaşımlar.
"Daha dikkatli ol" neden işe yaramıyor
Yıllarca kendime "daha dikkatli ol" dedim. Hiç işe yaramadı.
Bunun sebebi artık bana çok açık görünüyor: dikkat dalgası iradeyle düzeltilemiyor. Dikkatin o saniyede nerede olacağını seçemiyorum. Hatayı fark etme sinyali geç geliyorsa, daha çok istemek onu hızlandırmıyor.
İşe yarayan yaklaşım, dikkati hatanın olacağı noktada dışarıdan zorlamak.
Kontrol listesinin gücü
Bu konudaki en çarpıcı örnek cerrahiden geliyor. Dünyanın farklı bölgelerinden sekiz hastanede uygulanan on dokuz maddelik bir güvenlik kontrol listesiyle ölüm oranı yüzde 1,5'ten yüzde 0,8'e, hastanede görülen komplikasyonlar ise yüzde 11'den yüzde 7'ye düştü (Haynes ve ark., 2009).
Cerrahlar dikkatsiz insanlar değil. Ama en deneyimli uzman bile rutin bir adımı atlayabiliyor. Kontrol listesi, hafızaya ve dikkate güvenmeyi bırakıp belirli bir anda belirli soruları sormayı zorunlu kılıyor.
DEHB'li biri için bu mantık daha da değerli. Bu çalışmanın DEHB ile ilgisi olmadığını bir kez daha belirteyim. Ama dışarıdan kurulmuş bir kontrolün, kişinin dikkatine bağlı olmadan hatayı yakalayabildiğini gösteriyor.
Benim küçük sistemlerim
Yalnızca pahalı noktalara liste. Her işe kontrol listesi koymak, bende liste kullanmamaya dönüşüyor. Bunun yerine hatanın pahalı olduğu birkaç anı seçtim: bir teklif göndermeden önce, bir raporu teslim etmeden önce, bir faturayı kesmeden önce. Her biri için en fazla beş maddelik bir liste var. Örneğin teklif için: alıcı adı, marka adı, rakamlar, ek dosya, tarih.
Gönderme öncesi bekleme. E-postalarımda gönderimi kısa bir süre geciktiren ayarı açtım. Gönder tuşuna bastıktan sonraki o bir saniyelik "ah" anı, artık geri alabileceğim bir süreye denk geliyor.
Önce eki, sonra metni. E-posta yazarken ilk işim eki eklemek, sonra alıcıyı kontrol etmek, en son metni yazmak. Unutulan ek hatası neredeyse tamamen bu sırayla ilgili.
Rakamları başka biçimde okumak. Bir tabloyu kontrol ederken aynı gözle yukarıdan aşağı okumak yerine rakamları sesli okuyorum ya da farklı bir sırayla kontrol ediyorum. Göz tanıdığı düzeni tamamlıyor; düzen değişince hatayı görüyor.
Taze göz. Önemli bir belgeyi ertesi sabah son bir kez okuyorum. Aynı gün okuduğumda gözüm ekrandaki metnin yerine aklımdaki metni okuyor.
Hata defteri. Yaptığım dikkatsizlik hatalarını kısa bir listeye yazıyorum: ne oldu, hangi işte, günün hangi saatinde. Birkaç hafta sonra örüntüler çıkıyor. Benim hatalarım en çok günün sonunda ve rutin işlerde toplanıyor. Bu bilgi, o işleri başka saatlere taşımamı sağladı. Defteri tutarken bir kural koydum: hatayı yazarken kendimle ilgili tek bir sıfat kullanmıyorum. "Yine dikkatsizdim" yerine "gün sonunda, yorgunken, fatura tarihini yanlış girdim." Sıfat beni suçluyor, ayrıntı bana nereye kontrol koyacağımı gösteriyor.
İkinci göz. Gerçekten pahalı bir belgede, mümkünse bir başkasından kısa bir göz rica ediyorum. Bunu kendi eksikliğimin kanıtı gibi görmeyi bıraktım; yayıncılıkta editör, cerrahide ekip, muhasebede ikinci kontrol zaten var. Kendi yazdığın metnin hatasını görmek herkes için zor, çünkü göz orada yazmak istediğini okuyor.
Hatayı yaptıktan sonra
Hatayı yakalayamadığım zamanlar da oluyor. Onlar için de bir düzenim var: kısa, erken ve düzeltmeyle birlikte söylemek. "Az önce gönderdiğim dosyada bir rakam hatalıydı, düzeltilmiş hâlini ekledim." Uzun özür yok, kendini aşağılama yok.
Küçük hataları saklama isteğinin iş yerindeki bedelini kusursuz görünme baskısı yazısında anlattım. Hatanın arkasındaki bellek tarafını da çalışma belleği yazısında.
Hâlâ yanlış ek gönderiyorum. Ama artık kendime "özensizsin" demiyorum. "Burada bir kontrol eksik" diyorum. İlk cümle beni küçültüyor, ikincisi bana yapacak bir iş veriyor.