The ADHD Explosion

2014'te Oxford University Press'ten çıktı. Tam adı The ADHD Explosion: Myths, Medication, Money, and Today's Push for Performance. Alt başlıktaki dört kavram kitabın haritası gibi: efsaneler, ilaç, para ve performans baskısı.

Stephen P. Hinshaw klinik psikolog. UC Berkeley'de psikoloji, UCSF'de psikiyatri profesörü; DEHB'li kız çocukları üzerine yapılmış en büyük boylamsal çalışmayı yürütüyor. Richard M. Scheffler ise sağlık ekonomisti, o da Berkeley'de.

Bu ortaklık kitabın karakterini belirliyor. Biri bir çocuğun sınıfta ne yaşadığını biliyor, öbürü o çocuğun bir eyalet bütçesinde nasıl bir satıra dönüştüğünü.

Doğrulanmış bir Türkçe basımına ulaşamadım; İngilizce adıyla yazıyorum.

"Patlama" kelimesine takıldım

Kitabı tetikte açtım. Kapak, sitede eleştirdiğim türden bir kitap vaat ediyor gibiydi: DEHB'nin şişirildiğini söyleyen, ilaca karşı alarm veren bir kitap.

Öyle çıkmadı. Kitap ilk bölümlerden itibaren iki şeyi aynı anda söylüyor. DEHB gerçek, biyolojik temeli güçlü ve tedavi edilmediğinde ağır sonuçları olan bir tablo. Ve ABD'de tanı ile ilaç kullanımındaki artışı yalnızca biyolojiyle açıklamak mümkün görünmüyor.

Bu iki cümleyi aynı kitapta, biri ötekini boğmadan tutabilmek bu alanda sanıldığından zor. Rafın büyük kısmı bunlardan yalnızca birini seçiyor.

On bölümün sırası

Kitabın ilk yarısı zemini kuruyor. DEHB'nin kökenleri ve topluma maliyeti; biyolojinin kültürle buluştuğu yer olarak nedenler; tanı ve tedavi özensiz yapıldığında ödenen bedel; ilaç kullanımındaki yükseliş ve bunun performans artırma ile kötüye kullanım arasındaki gri alanı.

Beşinci bölüm kitabın omurgası: eyaletten eyalete değişen tanı oranları ve bunun eğitim politikasıyla bağı.

İkinci yarı genişliyor. DEHB'nin ekonomik maliyeti, medyada nasıl anlatıldığı ve nasıl satıldığı, dünyanın başka yerlerinde tablonun nasıl göründüğü, beyaz orta sınıf erkek çocuk kalıbının dışında kalanlar ve damgalanma. Son bölüm geleceğe dair tahminlerle kapanıyor.

Aralarda vaka öyküleri var. Kısa tutulmuşlar ve genellikle bir veriyi somutlaştırmak için kullanılıyorlar. Driven to Distraction'da olduğu gibi kitabı sırtlarında taşımıyorlar.

Kuzey Carolina ile Kaliforniya

Kitabın en çok alıntılanan kısmı ve haklı olarak.

Yazarların kullandığı dönemin verilerinde Kuzey Carolina'da okul çağındaki çocukların yaklaşık yüzde 15-16'sı DEHB tanısı almıştı. Kaliforniya'da bu oran yüzde 6 civarındaydı. Irk ve gelir farkları hesaba katıldıktan sonra bile Kuzey Carolinalı bir çocuğun tanı alma olasılığı neredeyse iki katıydı. Bazı güney eyaletlerinde dokuz yaşını geçmiş erkek çocuklarda oran üçte bire yaklaşıyordu.

İki eyalet arasında bu büyüklükte bir genetik fark beklenmez. Yazarlar demografiyi, sağlık politikalarını ve kültürel tutumları tek tek inceliyor. Elde kalan en güçlü açıklayıcı, okul hesap verebilirlik yasaları oluyor.

Mantık şöyle kuruluyor. Bazı eyaletler, 2002'de federal düzeyde No Child Left Behind yürürlüğe girmeden önce, okulları standart sınav sonuçlarına göre ödüllendiren ve cezalandıran sistemler kurmuştu. Kuzey Carolina bunların ilklerindendi. Okulun bütçesi ve itibarı öğrencinin sınav puanına bağlandığında, zorlanan bir çocuğun değerlendirmeye yönlendirilmesi için güçlü bir teşvik doğuyor.

En çarpıcı bulgu da burada. Hesap verebilirlik baskısı yeni geldiğinde yoksulluk sınırına yakın çocuklarda tanı oranı yüzde 60'a yakın artmış, yoksul olmayan çocuklarda artış yüzde 5-6 düzeyinde kalmış. Baskı en çok, kaynağı en az olan okullarda hissedilmiş.

Burada durdum

Bu bölümü okurken iki ayrı rahatsızlık hissettim ve ikisi birbirini iptal etmedi.

Birincisi şuydu: bir çocuğun tanı alıp almaması kısmen hangi eyalette, hangi okulda olduğuna bağlı. Bu, tanıya dair bildiğimiz her şeyi sarsan bir bulgu sayılmaz. Ama tanının bir odada, bir bağlamın içinde konduğunu, o bağlamın da kararı ittirip çekebildiğini hatırlatıyor.

İkincisi ters yönden geldi. Aynı veri, Kaliforniya'da tanı almayan çocukların bir kısmının gerçekten DEHB'li olabileceği ihtimalini de taşıyor. Yazarlar bunu açıkça söylüyor: yüksek oran aşırı tanıya, düşük oran gözden kaçmaya işaret edebilir. İki eyaletten hangisinin doğruya yakın olduğunu bu veri tek başına söylemiyor.

Hinshaw bu bulgunun ilişkisel, epidemiyolojik bir bulgu olduğunu vurguluyor. Nedensellik iddiası dikkatle kurulmuş. Bir kitabın kendi en çarpıcı bulgusunun sınırını söylemesi, sitede kitapları ayıklarken baktığım ilk şeylerden biri.

Performans baskısının öbür yüzü

Alt başlıktaki performans vurgusu yalnızca okul politikasıyla ilgili değil. Kitap, uyarıcı ilaçların tanısı olmayan öğrenciler arasında ders çalışmak ve sınava hazırlanmak için kullanılmasını da ele alıyor ve bunu kötüye kullanım sorunu olarak ciddiye alıyor.

Ton burada da aynı kalıyor: ilacın kendisi kötü ilan edilmiyor. Sorun, tanı süreci özensiz yapıldığında ve ilaç bir performans aracına dönüştüğünde başlıyor. Yazarların önerisi dikkatli değerlendirme, tanıya uygun tedavi, çok bileşenli müdahale ve düzenli izlem.

Bu çerçeve, DEHB tanısı abartılıyor mu yazısında savunduğum iki yönlü risk fikriyle neredeyse örtüşüyor. Dikkatsiz tanı gerçek bir risk. Hiç konmayan tanı da.

Doğru tanının bedeli

Üçüncü bölümün başlığı, tanı ve tedavi doğru yapılmadığında bunun bedelinin ödeneceğini söylüyor. Kitabın ahlaki merkezi bence burada.

Kitabın yazıldığı dönemde ABD'de yaklaşık her dokuz çocuktan biri DEHB tanısı almıştı ve tanı alanların yüzde 70'e yakınına ilaç yazılıyordu. Yazarlar bu rakamları tek başına bir skandal olarak sunmuyor. Asıl sordukları, bu tanıların nasıl konduğu.

Kitabın savunduğu şey dikkatli bir değerlendirme. Okurken sitede tarif ettiğim parçaları düşündüm: çocukluk öyküsü, birden fazla ortamdan bilgi, işlev kaybının somut örneklerle konuşulması, tabloyu açıklayabilecek başka durumların elenmesi. Bunların hepsi zaman istiyor ve zaman, sağlık sisteminin en kıt kaynaklarından biri.

Özensiz bir değerlendirme iki yöne de hata üretir: bazen olmayan bir tanıyı koyar, bazen var olanı kaçırır. Kitap aşırı tanıyı konuşurken bu ikinci hatayı unutmadığı için güvenilir kalıyor.

Hinshaw'ın damgalanmaya bakışı

Hinshaw'ın bu alana gelişinin kişisel bir tarafı var. On sekiz yaşındayken, filozof olan babasının hayatı boyunca ağır bir psikotik hastalıkla yaşadığını ve ailede bunun konuşulmasının yasak olduğunu öğrenmiş. Ruhsal hastalıklarda damgalanma sonraki yıllarda araştırmalarının merkezine yerleşti; bu deneyimi 2017'de Another Kind of Madness adlı ayrı bir anı kitabında anlattı.

Bu arka plan kitabın tonunda hissediliyor. Damgalanmaya ve beyaz orta sınıf erkek çocuk kalıbının dışında kalanlara ayrılan bölüm bir ek gibi durmuyor. Kitap aşırı tanıyı eleştirirken tanı almış insanları küçümsememe konusunda çok dikkatli.

DEHB tanısıyla yaşayan bir okur olarak bu dikkat bana güven verdi. Aşırı tanı üzerine yazılmış kitapların çoğunda, satır aralarında tanı almış insanlara yönelik hafif bir kuşku sezilir. Burada o kuşkuyu aradım ve bulamadım.

Scheffler'in hesap tablosu

Ekonomistin katkısı en çok maliyet bölümünde görünüyor. Kitap, DEHB'nin ABD'de yalnızca çocuklar için yıllık maliyetini yüz milyar doların üzerinde tahmin ediyor; eğitim, sağlık hizmeti, adli sistem ve ailelerin kaybettiği iş gücü bu hesabın içinde. Yazarlar sağlam rakam bulmanın zor olduğunu da ekliyor.

Bu bölüm bana en az duygusal ama en kullanışlı argümanı verdi: tedavi edilmeyen DEHB ucuz değil. "Herkese tanı konuyor" diye şikâyet eden biriyle konuşurken, bedelin iki taraflı olduğunu gösteren bir hesap, vaka öyküsünden daha ikna edici olabiliyor.

Dışarıdan gelen eleştiri

Kitap iyi karşılandı ama eleştirisiz kalmadı. Çocuk hekimi Lawrence Diller, Journal of Attention Disorders'daki incelemesinde onu son on beş yılda bu toplumsal olguyu anlatan en iyi kitap olarak nitelendirdi. Aynı incelemede yazarların aşırı tanının arkasındaki mali teşvikleri küçümsediğini, sınavlarda tanıya bağlı düzenlemelerin yarattığı adalet sorusuna yeterince girmediğini ve önerilen çözümlerin sistemdeki mali engelleri hafife aldığını da yazdı.

Bu eleştirinin bir kısmına katılıyorum. Kitap medyaya ve pazarlamaya bir bölüm ayırıyor, ama tonu Alan Schwarz'ın ADHD Nation'daki öfkesine göre çok ölçülü. Ben ölçülü olanı tercih ediyorum. Yine de öfkeli kitabın gördüğü bazı şeyleri bu kitabın biraz yumuşattığını düşünüyorum.

Nerede eskidi, nerede tuttu

On iki yıl önce yazıldı ve rakamların çoğu o dönemin rakamları. Güncel tanı ve reçete oranları farklı. Son yıllardaki yetişkin tanısı artışı ve bunun sosyal medyayla ilişkisi kitapta yok.

Biyolojik zemin ise kitaptan sonra güçlendi. Faraone ve Larsson'ın (2019) derlemesi, ikiz çalışmalarına dayanarak kalıtım oranını yaklaşık yüzde 74 olarak veriyor. Dünya DEHB Federasyonu uzlaşı metni (Faraone ve ark., 2021) tanının geçerliliğini ve tedavi edilmeyen DEHB'nin sonuçlarını geniş bir kanıt tabanıyla bir araya getiriyor. Kitap bu bulgularla çelişmiyor; biyolojinin kültürle buluştuğu yer çerçevesi bugün de savunulabilir.

Kitabın temel ayrımı da tutuyor. Toplum örneklerinde ölçülen yaygınlık ile bir ülkede konan tanı sayısı aynı ölçüm sayılmaz. Polanczyk ve arkadaşlarının (2007) dünya çapındaki derlemesi çocuklarda yaygınlığı yüzde 5 civarında buluyor ve ülkeler arası farkların büyük bölümünü yöntem farklılıklarına bağlıyor. Kuzey Carolina'daki yüzde 16 bir tanı pratiğinin rakamı; yaygınlığın ölçüsü olarak okunmamalı.

Kız çocukları konusunda kitap, dönemine göre ileride. Hinshaw'ın kendi araştırma alanı olduğu için erkek çocuk kalıbını kıran ayrı bir bölüm var. Ama yetişkin kadınlarda geç tanı meselesi, o yıllarda bugünkü ağırlığını henüz kazanmamıştı.

Türkiye'den okurken

Kitabın en güçlü bölümü, Türkiye'ye en zor taşınan bölümü.

Eyalet bazlı hesap verebilirlik yasaları, Amerikan sigorta sistemi ve reçeteli ilaçların doğrudan halka reklamı ABD'ye özgü. Türkiye'de reçeteli ilaç reklamı halka serbest değil ve okulların finansmanı sınav puanına bu biçimde bağlanmış değil.

Bir düşünme biçimi olarak ise taşınıyor. Soru şu: bir çocuğun zorlanmasını görünür kılan ve onu değerlendirmeye yönlendiren şey ne? Türkiye'nin sınav merkezli eğitim sisteminin DEHB başvurularını nasıl etkilediğini gösteren güvenilir bir çalışma bilmiyorum. Kitap bu soruyu cevapsız ama anlamlı biçimde buraya bırakıyor.

Kime, nasıl

Aşırı tanı tartışmasına dair tek bir kitap okuyacaksan, bence bu olmalı. Öğretmenlere, okul psikolojik danışmanlarına ve eğitim politikasıyla ilgilenenlere özellikle öneririm.

Yeni tanı almış ve ne yapacağını arayan bir yetişkin burada aradığını bulamaz. Kitap sistem kurmayı, gündelik hayatı ya da tanının duygusal tarafını anlatmıyor.

Tanısının meşruiyeti konusunda zaten kaygılı biriysen, beşinci bölümü tek başına okumamanı öneririm. Bağlamından koparıldığında "bak işte, tanılar uyduruluyor" gibi okunabiliyor ve kitabın söylediği bu değil.

Okuma sırası için önerim: ilk dört bölüm bu sitenin okuruna tanıdık gelecek, hızlı geçilebilir. Beşinci, altıncı ve yedinci bölümler kitabın özgün katkısı; yavaş okunmalı. Dünya bölümü, ABD'ye özgü olanla evrensel olanı ayırmak için iyi bir kontrol noktası.

Üç yüz sayfanın altında. Akademik bir yayınevinden çıksa da genel okur için yazılmış ve dili ağır sayılmaz.