The ADHD Explosion

Es erschien 2014 bei Oxford University Press. Der volle Titel lautet The ADHD Explosion: Myths, Medication, Money, and Today's Push for Performance. Die vier Begriffe im Untertitel sind wie die Landkarte des Buches: Mythen, Medikamente, Geld und der Leistungsdruck.

Stephen P. Hinshaw ist klinischer Psychologe. Er ist Professor für Psychologie an der UC Berkeley und für Psychiatrie an der UCSF; er leitet die größte Längsschnittstudie zu Mädchen mit ADHS. Richard M. Scheffler ist Gesundheitsökonom, ebenfalls in Berkeley.

Diese Partnerschaft prägt den Charakter des Buches. Der eine weiß, was ein Kind im Klassenzimmer erlebt, der andere, wie dieses Kind im Haushalt eines Bundesstaates zu einer Zeile wird.

Eine bestätigte türkische Ausgabe habe ich nicht gefunden; ich schreibe unter dem englischen Titel.

An dem Wort „Explosion“ blieb ich hängen

Ich habe das Buch mit Misstrauen aufgeschlagen. Das Cover schien eine Art Buch zu versprechen, wie ich es auf dieser Seite kritisiere: eines, das sagt, ADHS werde aufgebläht, und vor Medikamenten warnt.

So war es nicht. Von den ersten Kapiteln an sagt das Buch zwei Dinge zugleich. ADHS ist real, hat eine starke biologische Grundlage und ist ein Bild mit schweren Folgen, wenn es nicht behandelt wird. Und den Anstieg bei Diagnosen und Medikamentengebrauch in den USA allein mit Biologie zu erklären, scheint nicht möglich.

Diese beiden Sätze in einem Buch zu halten, ohne dass der eine den anderen erstickt, ist auf diesem Gebiet schwerer, als man meint. Der größte Teil des Regals wählt nur einen von beiden.

Die Reihenfolge der zehn Kapitel

Die erste Hälfte des Buches legt den Boden. Die Ursprünge von ADHS und seine Kosten für die Gesellschaft; die Ursachen als Ort, an dem Biologie auf Kultur trifft; der Preis, der gezahlt wird, wenn Diagnose und Behandlung nachlässig erfolgen; der Anstieg des Medikamentengebrauchs und die Grauzone zwischen Leistungssteigerung und Missbrauch.

Das fünfte Kapitel ist das Rückgrat des Buches: die von Bundesstaat zu Bundesstaat schwankenden Diagnoseraten und ihr Zusammenhang mit der Bildungspolitik.

Die zweite Hälfte weitet sich. Die wirtschaftlichen Kosten von ADHS, wie es in den Medien erzählt und verkauft wird, wie das Bild anderswo auf der Welt aussieht, diejenigen, die außerhalb des Musters des weißen Jungen aus der Mittelschicht liegen, und die Stigmatisierung. Das letzte Kapitel schließt mit Prognosen für die Zukunft.

Dazwischen gibt es Fallgeschichten. Sie sind kurz gehalten und dienen meist dazu, eine Zahl greifbar zu machen. Anders als in Driven to Distraction tragen sie das Buch nicht auf ihren Schultern.

North Carolina und Kalifornien

Der am häufigsten zitierte Teil des Buches, und zu Recht.

In den Daten der Zeit, die die Autoren verwenden, hatten in North Carolina etwa 15 bis 16 Prozent der Kinder im Schulalter eine ADHS-Diagnose bekommen. In Kalifornien lag dieser Anteil bei etwa 6 Prozent. Auch nach Berücksichtigung von Unterschieden bei Herkunft und Einkommen war die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind aus North Carolina eine Diagnose bekam, fast doppelt so hoch. In einigen Südstaaten näherte sich der Anteil bei Jungen über neun Jahren einem Drittel.

Zwischen zwei Bundesstaaten ist ein genetischer Unterschied dieser Größe nicht zu erwarten. Die Autoren untersuchen Demografie, Gesundheitspolitik und kulturelle Einstellungen einzeln. Als stärkste Erklärung bleiben die Gesetze zur Rechenschaftspflicht der Schulen.

Die Logik ist folgende. Einige Bundesstaaten hatten, bevor 2002 auf Bundesebene No Child Left Behind in Kraft trat, Systeme eingerichtet, die Schulen nach den Ergebnissen standardisierter Tests belohnten und bestraften. North Carolina gehörte zu den ersten. Wenn Budget und Ansehen einer Schule an die Testpunktzahl der Schüler gebunden sind, entsteht ein starker Anreiz, ein Kind, das Schwierigkeiten hat, zur Abklärung zu schicken.

Hier liegt auch der auffälligste Befund. Als der Rechenschaftsdruck neu hinzukam, stieg die Diagnoserate bei Kindern nahe der Armutsgrenze um fast 60 Prozent, bei nicht armen Kindern blieb der Anstieg bei 5 bis 6 Prozent. Der Druck wurde dort am stärksten gespürt, wo die Schulen am wenigsten Ressourcen hatten.

Hier bin ich stehen geblieben

Beim Lesen dieses Kapitels spürte ich zwei verschiedene Unbehagen, und sie hoben einander nicht auf.

Das erste war: Ob ein Kind eine Diagnose bekommt oder nicht, hängt zum Teil davon ab, in welchem Bundesstaat und an welcher Schule es ist. Das ist kein Befund, der alles erschüttert, was wir über die Diagnose wissen. Aber er erinnert daran, dass die Diagnose in einem Raum gestellt wird, in einem Kontext, und dass dieser Kontext die Entscheidung schieben und ziehen kann.

Das zweite kam aus der Gegenrichtung. Dieselben Daten tragen auch die Möglichkeit in sich, dass ein Teil der Kinder in Kalifornien, die keine Diagnose bekamen, tatsächlich ADHS haben könnte. Die Autoren sagen das offen: Eine hohe Rate kann auf Überdiagnostik hindeuten, eine niedrige auf Übersehen. Welcher der beiden Bundesstaaten der Wahrheit näher liegt, sagen diese Daten allein nicht.

Hinshaw betont, dass dieser Befund ein korrelativer, epidemiologischer Befund ist. Die Behauptung eines ursächlichen Zusammenhangs ist vorsichtig aufgebaut. Dass ein Buch die Grenze seines eigenen auffälligsten Befundes benennt, gehört zu den ersten Dingen, auf die ich achte, wenn ich auf dieser Seite Bücher aussortiere.

Die andere Seite des Leistungsdrucks

Die Betonung der Leistung im Untertitel betrifft nicht nur die Schulpolitik. Das Buch behandelt auch die Nutzung von Stimulanzien unter Studierenden ohne Diagnose zum Lernen und zur Prüfungsvorbereitung und nimmt das als Missbrauchsproblem ernst.

Der Ton bleibt auch hier derselbe: Das Medikament selbst wird nicht für schlecht erklärt. Das Problem beginnt, wenn die Diagnose nachlässig gestellt wird und das Medikament zu einem Leistungsmittel wird. Der Vorschlag der Autoren sind sorgfältige Abklärung, der Diagnose entsprechende Behandlung, mehrkomponentige Interventionen und regelmäßige Verlaufskontrolle.

Dieser Rahmen deckt sich fast mit der Idee des Risikos in zwei Richtungen, die ich im Beitrag Wird die ADHS-Diagnose übertrieben? vertreten habe. Eine unachtsame Diagnose ist ein reales Risiko. Eine nie gestellte Diagnose auch.

Der Preis der richtigen Diagnose

Der Titel des dritten Kapitels sagt, dass ein Preis zu zahlen ist, wenn Diagnose und Behandlung nicht richtig erfolgen. Hier liegt meiner Meinung nach das moralische Zentrum des Buches.

Zur Zeit des Schreibens hatte in den USA etwa jedes neunte Kind eine ADHS-Diagnose bekommen, und fast 70 Prozent der Diagnostizierten bekamen ein Medikament verschrieben. Die Autoren stellen diese Zahlen nicht für sich als Skandal dar. Sie fragen vor allem, wie diese Diagnosen gestellt wurden.

Was das Buch vertritt, ist eine sorgfältige Abklärung. Beim Lesen dachte ich an die Teile, die ich auf dieser Seite beschrieben habe: die Kindheitsgeschichte, Informationen aus mehr als einem Umfeld, das Sprechen über den Funktionsverlust anhand konkreter Beispiele, das Ausschließen anderer Zustände, die das Bild erklären könnten. All das braucht Zeit, und Zeit ist eine der knappsten Ressourcen des Gesundheitssystems.

Eine nachlässige Abklärung erzeugt Fehler in beide Richtungen: Manchmal stellt sie eine Diagnose, die nicht stimmt, manchmal übersieht sie eine, die vorhanden ist. Das Buch bleibt glaubwürdig, weil es diesen zweiten Fehler nicht vergisst, während es über Überdiagnostik spricht.

Hinshaws Blick auf Stigmatisierung

Hinshaws Weg zu diesem Gebiet hat eine persönliche Seite. Mit achtzehn erfuhr er, dass sein Vater, ein Philosoph, sein Leben lang mit einer schweren psychotischen Erkrankung gelebt hatte und dass in der Familie darüber zu sprechen verboten war. Die Stigmatisierung psychischer Erkrankungen rückte in den folgenden Jahren in die Mitte seiner Forschung; diese Erfahrung hat er 2017 in einem eigenen Memoirenbuch namens Another Kind of Madness erzählt.

Dieser Hintergrund ist im Ton des Buches zu spüren. Das Kapitel über Stigmatisierung und diejenigen, die außerhalb des Musters des weißen Jungen aus der Mittelschicht liegen, wirkt nicht wie ein Anhang. Während das Buch die Überdiagnostik kritisiert, achtet es sehr darauf, Menschen mit einer Diagnose nicht herabzusetzen.

Als Leserin, die mit einer ADHS-Diagnose lebt, hat mir diese Sorgfalt Vertrauen gegeben. In den meisten Büchern über Überdiagnostik spürt man zwischen den Zeilen einen leichten Verdacht gegenüber Menschen mit Diagnose. Hier habe ich nach diesem Verdacht gesucht und ihn nicht gefunden.

Schefflers Rechentabelle

Der Beitrag des Ökonomen zeigt sich am meisten im Kapitel über die Kosten. Das Buch schätzt die jährlichen Kosten von ADHS in den USA allein für Kinder auf über hundert Milliarden Dollar; Bildung, Gesundheitsversorgung, Justizsystem und der Verlust an Arbeitskraft der Familien sind in dieser Rechnung enthalten. Die Autoren fügen hinzu, dass es schwer sei, belastbare Zahlen zu finden.

Dieses Kapitel gab mir das am wenigsten emotionale, aber nützlichste Argument: Unbehandeltes ADHS ist nicht billig. Im Gespräch mit jemandem, der sich beklagt, „allen wird eine Diagnose gestellt“, kann eine Rechnung, die zeigt, dass der Preis zwei Seiten hat, überzeugender sein als eine Fallgeschichte.

Kritik von außen

Das Buch wurde gut aufgenommen, blieb aber nicht ohne Kritik. Der Kinderarzt Lawrence Diller bezeichnete es in seiner Besprechung im Journal of Attention Disorders als das beste Buch der letzten fünfzehn Jahre, das dieses gesellschaftliche Phänomen beschreibt. In derselben Besprechung schrieb er auch, die Autoren unterschätzten die finanziellen Anreize hinter der Überdiagnostik, gingen auf die Gerechtigkeitsfrage, die diagnosebezogene Regelungen bei Prüfungen aufwerfen, nicht genug ein, und die vorgeschlagenen Lösungen unterschätzten die finanziellen Hürden im System.

Einem Teil dieser Kritik stimme ich zu. Das Buch widmet den Medien und dem Marketing ein Kapitel, aber sein Ton ist im Vergleich zu Alan Schwarz' Wut in ADHD Nation sehr maßvoll. Ich ziehe das Maßvolle vor. Trotzdem denke ich, dass dieses Buch einiges von dem, was das wütende Buch sieht, ein wenig abmildert.

Wo es gealtert ist, wo es hält

Es wurde vor zwölf Jahren geschrieben, und die meisten Zahlen sind die Zahlen jener Zeit. Die aktuellen Diagnose- und Verschreibungsraten sind anders. Der Anstieg der Diagnosen bei Erwachsenen in den letzten Jahren und sein Zusammenhang mit sozialen Medien kommen im Buch nicht vor.

Die biologische Grundlage dagegen hat sich seit dem Buch gefestigt. Der Überblick von Faraone und Larsson (2019) nennt, gestützt auf Zwillingsstudien, eine Erblichkeit von etwa 74 Prozent. Das Konsenspapier der World Federation of ADHD (Faraone et al., 2021) fasst die Gültigkeit der Diagnose und die Folgen unbehandelten ADHS mit einer breiten Beweisbasis zusammen. Das Buch widerspricht diesen Befunden nicht; der Rahmen „der Ort, an dem Biologie auf Kultur trifft“ ist auch heute vertretbar.

Auch die grundlegende Unterscheidung des Buches hält. Die in Bevölkerungsstichproben gemessene Prävalenz und die Zahl der in einem Land gestellten Diagnosen sind nicht dieselbe Messung. Der weltweite Überblick von Polanczyk und Kollegen (2007) findet bei Kindern eine Prävalenz von etwa 5 Prozent und führt den größten Teil der Unterschiede zwischen Ländern auf methodische Unterschiede zurück. Die 16 Prozent in North Carolina sind die Zahl einer Diagnosepraxis; sie sollten nicht als Maß für die Prävalenz gelesen werden.

Bei Mädchen ist das Buch für seine Zeit weit. Weil es Hinshaws eigenes Forschungsgebiet ist, gibt es ein eigenes Kapitel, das das Muster des Jungen bricht. Aber die Frage der späten Diagnose bei erwachsenen Frauen hatte in jenen Jahren das heutige Gewicht noch nicht.

Aus der Türkei gelesen

Der stärkste Teil des Buches ist der Teil, der sich am schwersten in die Türkei übertragen lässt.

Die Gesetze zur Rechenschaftspflicht auf Ebene der Bundesstaaten, das amerikanische Versicherungssystem und die Werbung für verschreibungspflichtige Medikamente direkt an die Öffentlichkeit sind eine Besonderheit der USA. In der Türkei ist Werbung für verschreibungspflichtige Medikamente für die Öffentlichkeit nicht erlaubt, und die Finanzierung der Schulen ist nicht in dieser Weise an Testpunktzahlen gebunden.

Als Denkweise lässt es sich aber übertragen. Die Frage lautet: Was macht die Schwierigkeiten eines Kindes sichtbar und schickt es zur Abklärung? Eine verlässliche Studie, die zeigt, wie das prüfungszentrierte Bildungssystem der Türkei ADHS-Anträge beeinflusst, kenne ich nicht. Das Buch lässt diese Frage unbeantwortet, aber bedeutsam hier zurück.

Für wen, wie

Wenn du nur ein Buch zur Debatte über Überdiagnostik lesen willst, sollte es meiner Meinung nach dieses sein. Besonders empfehle ich es Lehrern, Schulpsychologen und Menschen, die sich für Bildungspolitik interessieren.

Ein Erwachsener, der gerade eine Diagnose bekommen hat und wissen will, was er tun soll, wird hier nicht finden, was er sucht. Das Buch erzählt nichts über das Aufbauen von Systemen, über den Alltag oder die emotionale Seite der Diagnose.

Wenn du ohnehin besorgt bist, ob deine Diagnose berechtigt ist, empfehle ich, das fünfte Kapitel nicht allein zu lesen. Aus dem Zusammenhang gerissen, lässt es sich lesen wie „Seht ihr, Diagnosen werden erfunden“, und das sagt das Buch nicht.

Mein Vorschlag zur Lesereihenfolge: Die ersten vier Kapitel werden den Leserinnen und Lesern dieser Seite vertraut vorkommen, man kann sie schnell durchgehen. Das fünfte, sechste und siebte Kapitel sind der eigenständige Beitrag des Buches; sie sollten langsam gelesen werden. Das Kapitel über die Welt ist eine gute Kontrollstelle, um das, was für die USA spezifisch ist, von dem zu unterscheiden, was universell ist.

Unter dreihundert Seiten. Obwohl es bei einem akademischen Verlag erschien, ist es für ein allgemeines Publikum geschrieben, und seine Sprache ist nicht schwer.