DEHB ilaçları çocuklarda boyu etkiler mi?

Ebeveynlerin en çok sorduğu sorulardan biri bu. Soranlara ne cevap verildiğini merak ettiğim için kaynaklara baktım ve gördüğüm şey beni rahatsız etti.

İki tür cevap dolaşıyor. Biri “hiçbir şey olmaz, boş verin” diyor. Diğeri “çocuğunuzun büyümesini durduruyorsunuz” diyor. İkisi de bir ailenin işine yaramıyor, çünkü ikisi de soruyu kapatmaya çalışıyor.

Dürüst cevap şu: evet, bu konuda bir bulgu var. Bulgunun ne dediğini ve ne demediğini ayırmak da mümkün.

Çalışma ne buldu

Bu alandaki en kapsamlı veri MTA çalışmasından geliyor. DEHB tanılı çocukların on altı yıla kadar izlendiği bu çalışmanın uzun dönem takibi (Swanson ve ark., 2017) iki bulguyu birlikte bildirdi:

• Uzun süreli ilaç kullanımı, erişkin boyunda baskılanmayla ilişkili bulundu.
• Aynı grupta uzun süreli kullanım, belirti şiddetinde ek bir azalmayla ilişkili bulunmadı.

İkinci bulgu da önemli ve genellikle atlanıyor. Yani tartışmada “bedel ne” sorusunun yanında “o bedelin karşılığında ne alınıyor” sorusu da var.

Burada bir sınır çizmek şart: bu, uzun dönem gözlemsel bir izlem. İlaca devam edenler ve etmeyenler rastgele seçilmedi; kim ne kadar kullandı, bunu aileler ve hekimler belirledi. Bu tür verilerde neden-sonuç çıkarımı sınırlı kalıyor. Örneğin belirtileri daha ağır olan çocuklar daha uzun süre ilaç kullanmış olabilir ve tabloyu başka etkenler de etkilemiş olabilir.

Bulgu ciddiye alınmalı ama tek başına kararı belirlemiyor. Karar, çocuğun kendi tablosuna bakılarak veriliyor.

Etki ne büyüklükte

Bildirilen fark ortalamada birkaç santimetre düzeyinde. Kişiden kişiye değişiyor ve bazı çocuklarda hiç görülmüyor.

Terazinin öbür kefesinde şu var: tedavi edilmeyen DEHB'nin de sonuçları var. Okul başarısı, kaza riski, sosyal ilişkiler ve çocuğun kendisi hakkında kurduğu hikaye uzun izlemlerde belgelenmiş alanlar.

Yani karar birkaç santimetre ile hiçbir şey arasında verilmiyor. İki kefeli bir terazi bu ve her ailede aynı noktada dengelenmiyor.

Mekanizma ne olabilir

Kesin bilinmiyor ama üzerinde en çok durulan yol iştah.

Uyarıcı ilaçların bilinen bir yan etkisi iştah baskılanması (Cortese ve ark., 2018). Gün boyu yeterince yemeyen bir çocukta kalori alımı düşüyor ve büyüme bundan etkilenebiliyor.

Bu aslında iyi haber sayılabilir, çünkü iştah üzerinde çalışılabiliyor. Boya doğrudan müdahale edemezsin; ama kaç öğün ve ne yendiğine müdahale edebilirsin.

Ne izlenmeli

NICE kılavuzu (NG87), DEHB tedavisi gören çocuklarda boy ve kilonun düzenli olarak ölçülüp büyüme eğrisine işlenmesini öneriyor.

Ailenin izleyeceği somut şeyler:

• Boy ve kilo ölçümü. Düzenli aralıklarla, aynı yerde ve aynı biçimde ölçüp kaydetmek. Tek bir ölçüm bir şey söylemiyor; eğri söylüyor.

• Öğünler. Gün içinde kaç öğün yeniyor, hangi öğün atlanıyor.

• İştahın saatleri. Uyarıcılarda iştah genellikle etkinin en yüksek olduğu saatlerde düşüyor, akşam geri geliyor.

• Enerji ve uyku. Yetersiz beslenme kendini yorgunluk ve uyku düzensizliğiyle de gösterebiliyor.

• Büyüme dışındaki işaretler. Halsizlik, sık hastalanma, derste dalgınlığın artması da yetersiz beslenmenin habercisi olabiliyor.

Kayıt tutmayı kimsenin sevmediğini biliyorum. Ama boy meselesinde hafıza özellikle kötü bir tanık: aylar içindeki yavaş bir değişimi kimse gözle fark edemiyor. Bir grafik fark ediyor.

Yeme düzeni tarafında ne oluyor

Bu konuyu ayrıca açmak istiyorum, çünkü iştah meselesi yalnızca ilaçla ilgili değil.

DEHB'li çocukların bir kısmı zaten açlık ve tokluk sinyallerini fark etmekte zorlanıyor. Sözlükte beden sinyali körlüğü diye geçiyor: aç olduğunu ancak eli ayağı titrediğinde, tok olduğunu ancak rahatsız olduğunda anlamak. Buna ilacın iştahı bastıran etkisi de eklenince, gün boyu hiç yememiş bir çocuk ortaya çıkabiliyor.

O yüzden öğünleri açlık hissine bırakmak bu çocuklarda işe yaramıyor. Öğünleri saate bağlamak gerekiyor. Bu bir katılık değil, eksik sinyalin yerini tutan bir düzen.

Yetişkinlerde aynı örüntünün nasıl devam ettiğini DEHB'de beslenme yazısında anlattım.

Hekime sorulacak sorular

Kontrolden önce yazıp cebine koyabileceğin sorular:

• Çocuğumun boyu ve kilosu hangi sıklıkla ölçülecek, büyüme eğrisine işlenecek mi?
• İştah azalıyorsa hangi öğün düzenlemelerini önerirsiniz?
• Doz ya da ilaç değişikliği bu konuda fark yaratır mı?
• İlaç tatili bizim durumumuzda uygun mu, uygunsa nasıl planlanır?
• Belirtiler yeterince kontrol altındaysa dozu gözden geçirebilir miyiz?
• Hangi durumda tedaviyi yeniden değerlendireceğiz?

Son iki soru özellikle önemli. MTA bulgusunun bir okuması şu: en düşük etkili dozda kalmak, hem etkiyi korumak hem yan etkiyi sınırlamak için mantıklı.

İştah için pratik şeyler

• Kahvaltıyı ilaçtan önce ver. İştahın en yüksek olduğu an genellikle sabah.
• Akşamı büyük öğün yap. Etki bittiğinde iştah geri geliyor; o pencereyi kullanmak işe yarıyor.
• Kalorisi yoğun, hacmi küçük seçenekler. Az yiyebilen bir çocuk için tabağın büyüklüğü caydırıcı olabiliyor.
• Atıştırmayı görünür kıl. Masada duran bir tabak, dolapta duran bir şeyden çok daha fazla yeniyor. Bu, DEHB'de her konuda geçerli olan bir kural: görünmeyen şey yok sayılıyor.
• Öğünü bir hatırlatıcıya bağla. Aç olduğunu fark etmekte zorlanan çocuklar var; saat kurmak zorlamak değil, eksik sinyalin yerine geçiyor.

Bir de şunu söylemek istiyorum

Bu yazıyı hazırlarken en çok şuna takıldım: ailelere soru hep “ilaç mı, ilaçsız mı” diye soruluyor. Oysa MTA bulgusunun asıl işaret ettiği şey doz ve süre.

“Verelim mi vermeyelim mi” sorusu yerine “en düşük etkili dozda mıyız ve ne zaman yeniden bakacağız” sorusunu sormak, hem daha uygulanabilir hem daha yararlı.

Bir de şu var: bu kararı bir kere verip bitirmiyorsun. Her kontrolde yeniden konuşulabilir bir karar bu.

Tedavi sürecinin bütününden ne beklenebileceğini DEHB ilaç tedavisi yazısında, çocuklarda tablonun nasıl göründüğünü ise çocuklarda DEHB belirtileri yazısında anlattım.