DEHB ilaç tedavisi: ne beklemeli, ne beklememeli

Tanıyı aldıktan sonraki hafta okuduğum ilk şey bu konuydu ve okuduğum her yer birbiriyle çelişiyordu. Bir tarafta “hayatım değişti” diyen insanlar, diğer tarafta “çocukları uyuşturuyorlar” diyen yorumlar.

Kendi kullanımımla ilgili bir şey yazmayacağım; burası onun yeri değil ve kimsenin kararını kendi hikayeme bakarak vermesini istemem. Burada yazdığım şey, o karmaşayı çözmeye çalışırken öğrendiklerim.

Bu yazıda hiçbir doz, marka ya da kullanım önerisi yok. O kararlar hekime ait ve öyle kalmalı.

İlaçlar ne yapıyor

DEHB ilaçları iki ana grupta toplanıyor.

Uyarıcılar. Metilfenidat ve amfetamin türevleri. Dikkat ve ödül devrelerindeki sinyali güçlendirerek çalışıyorlar. Etkileri hızlı başlıyor ve gün içinde hissediliyor.

Uyarıcı olmayanlar. Atomoksetin, guanfasin, klonidin gibi. Etkileri anlık değil, haftalar içinde yerleşiyor. Uyarıcı tolere edilemediğinde, kaygı belirginken ya da kötüye kullanım riski varsa öne çıkıyorlar.

Dünya Federasyonu uzlaşı bildirisi, ilaç tedavisinin DEHB'de en iyi kanıtlanmış müdahalelerden biri olduğunu belirtiyor (Faraone ve ark., 2021). Cortese ve arkadaşlarının (2018) ağ meta analizi ise farklı etken maddelerin etkililik ve tolere edilebilirlik profillerini karşılaştırmalı olarak ortaya koyuyor. İkisinin birlikte söylediği şey şu: tek bir “en iyi ilaç” yok, kişiye göre değişen bir eşleşme var.

İlaçlar ne yapmıyor

Bu kısım en çok yanlış beklenen yer ve hayal kırıklıklarının çoğu buradan çıkıyor.

• Kişilik değiştirmiyor. Doğru dozda kişi kendisi gibi hissediyor. “Başka biri olmuş gibiyim” hissi genelde dozun yüksek olduğunu gösteriyor. Ayrıntısı DEHB ilacı kişiliği değiştirir mi yazısında.
• Beceri öğretmiyor. Liste tutmayı, planlamayı, sınır koymayı öğretmiyor. Yalnızca bunları öğrenmeyi kolaylaştırıyor.
• Motivasyon yaratmıyor. Sıkıcı iş sıkıcı kalıyor. Değişen şey ona başlayabilme ihtimali.
• Her şeyi çözmüyor. Uzun vadede en iyi sonuç, ilaç ile davranışsal desteğin birlikte kullanıldığı kombine tedavide görülüyor.
• Tanının yerine geçmiyor. İyi geldi diye tanı konmuyor. Uyarıcılar tanısı olmayan kişilerde de kısa süreli dikkat artışı yapabiliyor; bu, “demek ki bende varmış” demek olmuyor.

İlaç sistemi kurmuyor. Sistemi kurmayı mümkün kılıyor.

Doz nasıl bulunuyor

Sürecin adı titrasyon: düşük dozdan başlayıp kademeli artırarak etkili ve tolere edilebilir noktayı bulmak. Haftalar sürebiliyor ve bu normal.

En sık yanlış anlaşılan nokta burası. Doz kiloya göre hesaplanan bir şey olarak değil, yanıta göre aranan bir şey olarak çalışıyor. İki kişi aynı kiloda olup çok farklı dozlarda iyi sonuç alabiliyor.

İki şey de normal karşılanıyor: ilk denenen ilacın tutmaması ve doz ayarının birkaç kez değişmesi. Metilfenidat ve amfetamin türevleri farklı mekanizmalarla çalıştığı için birinde sonuç alınmazsa diğeri denenebiliyor. Bu bir başarısızlık işareti olarak görülmüyor.

Yanıtı nasıl takip etmeli

Bu, hastanın gerçekten katkı verebileceği tek teknik kısım ve bence en çok ihmal edileni.

“Daha iyi hissediyorum” yeterli bir ölçü olmuyor. İşe yarayan şey, önceden yazılmış somut hedef belirtiler: “toplantıda söz kesmedim”, “üç gün üst üste faturaları ödedim”, “kitabın bir bölümünü tek oturuşta bitirdim”.

Bunu yazıyla yapmak şart, çünkü hafıza bu iş için güvenilir değil. Kontrol gününde son iki günü hatırlıyor olacaksın ve o iki gün tesadüfen kötü geçmiş olabilir.

Bende en çok işe yarayan biçim şu oldu: günde tek satır, üç başlık, her birine 1'den 5'e puan. Uzun tutulan hiçbir kayıt ikinci haftayı görmüyor.

Başka birinin gözlemini de almak işe yarıyor. Bir yakınının ya da iş arkadaşının “şu hafta daha az bölündün” demesi, kendi izleniminden daha güvenilir olabiliyor.

Yan etkiler

En sık bildirilenler: iştah azalması, uykuya dalmada gecikme, ağız kuruluğu, baş ağrısı, kalp hızında artış.

İştah baskılanması özellikle yaygın. Öğün saatlerini ilaç saatine göre kurmak sık kullanılan bir çözüm; sabah kahvaltısını erkene, akşam yemeğini etkinin bittiği saate almak gibi. Uyarıcılar kalp hızını ve kan basıncını etkilediği için başlangıçta ve izlemde bunların takibi rutin bir güvenlik adımı olarak yapılıyor.

Bir de geri tepme denen bir durum var: ilacın etkisi bitince belirtilerin kısa süre için belirginleşmesi, genelde akşamüstü. Bu, ilacın kötü geldiği anlamına gelmiyor; doz planıyla yönetilen bir durum.

Yan etkilerin çoğu doz ya da ilaç değişikliğiyle yönetilebiliyor. Bırakmadan önce konuşmaya değer.

Bağımlılık endişesi

En sık sorulan soru bu ve bunu soran kimseye “boş ver” demiyorum, çünkü soru makul.

Alan yazındaki eğilim net: reçeteli ve izlenen DEHB tedavisi bağımlılık riskini artırmıyor; tedavi edilmemiş DEHB'de zaten yüksek olan madde kullanım riskini azaltıyor (Faraone ve ark., 2021). Ayrıntısını DEHB ilaçları bağımlılık yapar mı yazısında ele aldım.

Asıl risk ilacın başkasına verilmesinde ve reçetesiz kullanımda. Uyarıcılar Türkiye'de özel reçeteye tabi ve bu kayıt tam da bu yüzden var.

Beklenen etkiyi alamıyorsan sırayı ilaç işe yaramıyor gibi yazısında kurdum.

Ne zaman hekime dönmeli

• Etki hiç hissedilmiyorsa ya da beklenenden çok kısa sürüyorsa
• Kendini sönük, donuk ya da kendin gibi değil hissediyorsan
• Uyku belirgin biçimde bozulduysa
• Çarpıntı, göğüs ağrısı ya da tansiyonla ilgili bir şikayet varsa
• Kaygı ya da çökkünlük belirgin biçimde arttıysa

Bunların hiçbiri “dayan, geçer” denilecek şeyler değil. Doz ayarı, ilaç değişikliği ve bırakma kararı hekimin işi.

Etken maddenin kendisi ve formlar arasındaki fark için metilfenidat nedir ve Concerta nedir yazılarına bakabilirsin.

Bırakırken

Uyarıcılarda fiziksel yoksunluk beklenmiyor ama belirtiler geri geliyor. Bırakma kararı da başlama kararı gibi hekimle veriliyor. Ayrıntısını DEHB ilacı bırakılırsa ne olur yazısına yazdım.

Tedavinin uzun vadede gözden geçirilmesi de sürecin bir parçası. Sibley ve arkadaşlarının (2022) uzun izlem çalışması, belirtilerin yıllar içinde dalgalandığını gösteriyor; yani bugün gerekli olan bir şey beş yıl sonra aynı biçimde gerekli olmayabiliyor.

Öğrenciyseniz ilacın etki aralığına göre çalışma planı kurmayı ilaç ve ders çalışma yazısında anlattım.

Bu yazıyı yazarken düşündüğüm

İlaç tartışmasında beni en çok yoran şey, iki tarafın da çok emin konuşması. Bir taraf mucize anlatıyor, diğer taraf felaket.

Okuduğum kaynakların hiçbiri o kadar emin değil. Hepsi aynı şeyi söylüyor: etkili bir araç, ama kişiye göre ayarlanması gereken, izlenmesi gereken ve tek başına yetmeyen bir araç. Bu cümle hiçbir tarafı memnun etmiyor. Bana en doğru gelen cümle bu.

İlaç ve terapi arasındaki seçimi DEHB'de ilaç mı terapi mi yazısında karşılaştırdım.